data
Spett.le
Provincia di IMPERIA
Ufficio Trasporti Eccezionali

MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE

Richiesta autorizzazione per autotrasporto di: 

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________
nato/a a: _______________________________________________
il: _______________________________________________
residente a: _______________________________________________
in via: _______________________________________________
in qualità di: _______________________________________________
della ditta: _______________________________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate all'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARO

SOTTO LA MIA RESPONSABILITA' CHE I LIBRETTI DI CIRCOLAZIONE DEI MEZZI TARGATI:
____________ ultima revisione effettuata il ______________
____________ ultima revisione effettuata il ______________
____________ ultima revisione effettuata il ______________
____________ ultima revisione effettuata il ______________
____________ ultima revisione effettuata il ______________
____________ ultima revisione effettuata il ______________
____________ ultima revisione effettuata il ______________
____________ ultima revisione effettuata il ______________
____________ ultima revisione effettuata il ______________
allegati in copia alla pratica in oggetto sono conformi agli originali e sono negli elenchi della M.C.T.C. della Provincia di ____________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa
Il Dichiarante

si allega fotocopia documento in corso di validità.