(art.14 comma 7, punto B) lettera b del DPR 16.12.92 modificato dall'art.6 del DPR 12.02.2013 n.31)
Allegato alle domande singole o multiple per trasporti eccezionali in eccedenza a quanto previsto dall'art. 62del codice.

ALLA PROVINCIA DI IMPERIA
UFFICIO TRASPORTI ECCEZIONALI

DELL'ATTO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA NOTORIETA'
(art.47 DPR 28 Dicembre 2000, n.445 e s.m.i.)

Il sottoscritto (nome e cognome)
......................................................................................................
nato il …......................... a …...................................................................... prov. …..............
residente a …......................................................... prov. …....... via.......................................
nella sua qualità di legale rappresentante dell'Impresa
denominazione ….......................................................................................
sede …........................................................................................................
committente/realizzatrice del materiale trasportato con mezzo eccezionale 
consapevole delle sanzioni amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R.445  del 28 dicembre 2000

DICHIARA

che i dati del materiale da trasportare risultano essere i seguenti:

Descrizione – denominazione: ...............................................................................................
Dimensioni: lunghezza ............... larghezza ................. altezza …..........
Peso complessivo compreso imballaggi: ton. …........
Dichiara inoltre di essere informato ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i. che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
…................................................. …...................................................................................
luogo e data firma per esteso del legale rappresentante dell'impresa

Ai sensi dell'art.38 del DPR 28.12.2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza deldipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di undocumento d'identità del dichiarante, all'ufficio competente, tramite un incaricato o a mezzo posta.