MODELLO DI ISTANZA DA PRESENTARE ALLA PROVINCIA ALMENO 30 GG PRIMA DELLA DATA DI SVOLGIMENTO DELLA MANIFESTAZIONE
(ai sensi dell’art. 9 comma 2 D.Lgs. 285/92)

bollo € 14.62

SPETT.LE  AMMINISTRAZIONE PROV.LE
SETTORE VIABILITA’ E TRASPORTI
UFF. AUTORIZZAZIONI GARE
VIALE MATTEOTTI, 147
18100 IMPERIA

  e p.c. ILL.MI SIGG. SINDACI DEI 
COMUNI 

OGGETTO:  RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER GARA CICLISTICA DENOMINATA …………

	Il  sottoscritto …………………..nato …………………….. residente …………………………….in qualità di Presidente / Legale Rappresentante della Società ……………………

CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE
Ai sensi dell’art. 9 del D.Lgs. 285/95 e s.m.i.

Allo svolgimento della gara ciclistica denominata……………………………………………e classificata ……..…………………………….( es. gara professionistica, internazionale, nazionale, a tappe ecc.)
Che avrà luogo in data………………………………………………………….
Con il seguente percorso:……………………………………………………………………………………………………………

CON PARTENZA DA ………………………………… ALLE ORE ………………………………
ED ARRIVO A ………………………………… CIRCA ALLE ORE …………………..

I Comuni interessati dalla gara, ai quali sono già state avanzate le richieste di nullaosta allo svolgimento della manifestazione, sono i seguenti:…………………………………………

DICHIARA

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dal D.P.R. 445/2000 all’art. 76:

1) che la competizione è regolarmente assicurata con la Società………… polizza n…….del………..con validità dal …………..al …………..per la copertura di tutte le responsabilità connesse allo svolgimento della manifestazione di cui all’art. 9 comma 6 del D.Lgs. 285/92 (responsabilità civile di cui all’art. 3 L.990/1969 nonchè responsabilità degli organizzatori e degli altri obbligati per danni comunque causati alle strade ed alle relative attrezzature)
Si precisa che per assicurazioni “CUMULATIVE” stipulate da gruppi sportivi a fronte di un certo numero di manifestazioni organizzate dalle diverse Società aderenti a tale gruppo, occorre che pervenga all’Ufficio Gare Sportive della Provincia di Imperia, ad inizio anno, copia del contratto contenente l’elenco delle manifestazioni rientranti nella polizza riepilogativa.
Sarà comunque cura delle Società affiliate avere sempre a disposizione una fotocopia della polizza a garanzia della gara sportiva per la quale richiedono l’autorizzazione.

2) che la manifestazione sarà effettuata sotto la completa responsabilità della Società Sportiva organizzatrice, la quale provvederà ad esercitare una rigorosa ed efficiente vigilanza su tutto il percorso di gara.

3) che il n° dei concorrenti previsto è…………………….

4) che la manifestazione in oggetto: 
    □ è di nuova istituzione
    □ si è già svolta gli scorsi anni 
 
5) che per la manifestazione in oggetto:
     □ è già stata richiesta
     □ sarà richiesta
     □ non sarà richiesta
alla Prefettura di Imperia l’emissione di un provvedimento di sospensione temporanea/chiusura della circolazione

	Si allegano:
-	n. 1 marca da bollo € 14.62 per il rilascio dell’autorizzazione;
-	piantina geografica dell’intero percorso di gara;
-	tabella oraria di marcia;
-	i nulla osta già rilasciati dai Comuni;
-	fotocopia di documento d’identità in corso di validità del Legale Rappresentante/Presidente della Società Sportiva.

Data……………………………………………….                                     Firma…………………………………………………………