Marca da 
bollo
											da E.14,62

Data…………………………

									All’Amministrazione Provinciale
									Settore Viabilità e Trasporti
									Viale Matteotti, 147
									18100 IMPERIA

OGGETTO: Richiesta autorizzazione per  il  transito  in  deroga  ai  limiti  di  peso  esistenti  sulla 
S.P. n. ................di  ....................................................

	Il sottoscritto.............................................…………………………....residente / sede legale in..........................................................................................Via...................................................................................................................................……………………………..............................................
Recapito Telefonico……………………………..............
CHIEDE

 a codesta spett.le Amm.ne Provinciale la deroga temporanea al limite di peso esistente sulla:
 S.P. n. ............ di   ..........................................................                               
 ( Limite portata ammissibile  T. ........  –  Portata limite  T. ..........),
 prevista dall’art. 6 comma 8 D Lgs. 285/92, per il seguente  motivo :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
e per i sotto indicati automezzi:

Autocarro………………………. targa……………………….. .di massa complessiva T.        
Autocarro………………………..targa ……………………….. di massa complessiva T. 
Autocarro ……………………… targa ……………………….  di massa complessiva T.    
Autocarro ……………………… targa ……………………….  di massa complessiva T.        
Autocarro ……………………… targa ……………………….  di massa complessiva T.        
Autocarro ……………………… targa ……………………….  di massa complessiva T.  
Autocarro ……………………… targa ……………………….  di massa complessiva T.        
Autocarro ……………………… targa ……………………….  di massa complessiva T.        

Autocarro ……………………… targa ……………………….  di massa complessiva T.        

Autocarro ……………………… targa ……………………….  di massa complessiva T.        

Autocarro ……………………… targa ……………………….  di massa complessiva T.        
      
	Il transito in deroga viene richiesto dal giorno………………..... al giorno ……...…………..
per un numero di …………passaggi, sulla  S.P.  in oggetto.
            Annotazioni:…………………………………………………………………………………………..           ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….

	Il sottoscritto precisa che i mezzi indicati non verranno usati tutti, ma se ne richiede l’autorizzazione per disponibilità, non essendo possibile sapere fin d’ora quale al momento del transito saranno utilizzati, dichiara in oltre che:
•	tali mezzi hanno ottemperato, nei termini di legge, all’obbligo della revisione con esito favorevole.
•	l’itinerario stradale sopra  descritto è il più   diretto, idoneo   e    conveniente    per   consentire il  
       raggiungimento della zona richiesta comportando i minori disagi per la circolazione.
•	di aver preso visione delle strade in oggetto e attesta di aver verificato la percorribilità   dell’intero percorso con mezzi sopra elencati.

	Distinti saluti
	IN FEDE___________________
Si allegano alla domanda: 
•	2 marche da bollo da E. 14,62
•	fotocopie dei libretti di circolazione degli automezzi  con revisione aggiornata, 
•	attestazione del versamento  su conto corrente n. 13460183
     intestato a:    Amministrazione Provinciale di Imperia Servizio Tesoreria -   
      causale:     Corrispettivi istruttoria Transiti in deroga ,  
•	fotocopia concessione edilizia 
•	dichiarazione, da parte del richiedente, che le copie presentate sono conformi all’originale,
( dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà)
•	fotocopia del documento di identità  del richiedente.