Alla Provincia di Imperia
Settore Viabilità e Trasporti
V.le Matteotti, 147
18100 - IMPERIA

Richiesta di affidamento in appalto del servizio di sfalcio erba, pulizia cunette canali e tombini, taglio rami, monitoraggio e sorveglianza di tratte di Strade Provinciali.  Anno_________.

Il/la    sottoscritto/a           ___________________               _____________________

nato/a   a   __________________________   (   ___   )

il   __________________  , 

residente a _____________________   (   ___   )  Via    _______________   n°_____

recapito     _____________

telefono    ______  _________ 

telefono cellulare  di reperibilità  ( indicazione   obbligatoria)          _______________________ 

Codice Fiscale    _____________________

CHIEDE

di poter assumere in appalto da codesta Amministrazione Provinciale il servizio di sfalcio erba, pulizia cunette, canali e tombini, taglio rami ed arbusti da effettuarsi lungo tratte di Strade Provinciali con le modalità previste nella documentazione tecnica predisposta dall’Amministrazione, nonché monitoraggio e sorveglianza delle stesse.

            A tal fine dichiara: 

1.	di essere Coltivatore Diretto;

2.	di essere iscritto al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di __________________  , con la qualifica di _________________________

              Impresa Agricola (Sezione Speciale), al numero ________________  ;

3.	 di essere conducente dell’azienda agricola ubicata nel   Comune   Montano   di     

            _______________________    (  ____  ) ;   

4.	di avere la seguente partita I.V.A.   _______________________  ;

5.	di essere iscritto alla Gestione Pensionistica INPS (ex SCAU ) con matricola n°     ____________.     

6.	di essere in regola col versamento dei contributi previdenziali ;

7.	di essere a conoscenza delle norme di legge sulla sicurezza del lavoro e del Decreto Legislativo n° 285/92 e ss.. mm.. e ii.. meglio noto come Codice della Strada e di rispettarle; 

Il sottoscritto dichiara, altresì, di essere a conoscenza e di accettare che l’assegnazione delle tratte di strada sarà a discrezione degli uffici della Provincia, compatibilmente con le esigenze di servizio che risulteranno manifeste.  

    Il sottoscritto  liberamente sottoscrive e dichiara  -  consapevole delle conseguenze: 

    -   che la dichiarazione resa corrisponde a verità ; 

    - di aver preso visione della documentazione disponibile presso gli uffici, contenente le modalità di svolgimento del servizio.

Luogo e data   ______________________

                                                     	                 Firma leggibile    _________________

INFORMATIVA: La informiamo che i dati trasmessi con questa istanza verranno registrati dalla Provincia di Imperia su supporto informatico. Essi saranno trattati solo per la gestione del procedimento amministrativo in relazione del quale il conferimento dei dati è obbligatorio e solo per il tempo utile. Titolare dei dati è la Provincia di Imperia. Responsabile del trattamento è il Dirigente del Settore Viabilità e Trasporti LL.PP. e G.I.. La informiamo infine che la L. 675/96 Le conferisce il diritto di chiedere conferma dell’esistenza nella nostra banca dati di dati che La riguardano, di rettificare ed aggiornare i dati in questione, di cancellarli nel caso di trattamento illecito. Tali diritti verranno rispettati puntualmente dal nostro Ente; a tal fine Le rendiamo noto che i dati sono conservati presso l’indirizzo di Viale Matteotti, 147 18100 Imperia.

 

N.B. Allegare  fotocopia  di  documento  di  identità  in corso di  validità.