DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
( Art.  47 D.P.R.  28  Dicembre  2000, n. 445)
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………..
                                                                 (cognome)                                            (nome)               

nato/a……………………………………………………………(………)  il ………………………………………….
                                                      ( luogo)                                        (prov.)

residente a  …………………………………………………………. …………………………………  (……………)
                                                                                 ( luogo)                                                                           ( prov.)                                                                        

in Via/Piazza ecc. …………………………………………………………………………………..   n. ……………..
                                                                                   ( indirizzo)

consapevole   delle   sanzioni penali,   nel caso di dichiarazioni non veritiere,   di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76  del D.P.R. 445  del  28 dicembre  2000

DICHIARA

CHE  LE  COPIE  PRESENTATE  SONO

CONFORMI  ALL’ORIGINALE

Dichiaro  di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 30/6/2003  N. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il  quale la presente dichiarazione viene resa

………………………………..
                ( luogo e data )

                                                                    Il Dichiarante

                                                                …………………………………………………..

Ai sensi dell’Art. 38, D.P.r. 445 del 28 Dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza  del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.