Al Settore
…………………………..
della Provincia di IMPERIA
Oggetto: RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI
Cognome _____________________________Nome___ _________________ nato a __________________________ _
1
il___________residente a___________________________Via____________________________Tel:  _____________
CF:________________________documento di identificazione ______________________________________________
in qualità di:  (barrare la casella che interessa)
diretto interessato
legale rappresentante (allegare documentazione)
legale di fiducia
(allegare delega)
procuratore
(allegare procura)
C H I E D E
D I
(barrare la casella che interessa)
Esaminare la documentazione amministrativa
Esaminare ed estrarre copia di documentazione in carta libera
Esaminare ed estrarre copia di documentazione conforme all’originale (in marca da bollo)
Dei documenti amministrativi relativi alla
pratica:_________________________________________________________________________
(specificare gli elementi identificativi)
Documenti richiesti ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
per i/il seguente/i specifico/i motivo/i:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_________________
__________________________
(Data)
(Firma)
INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI
ai sensi D.Lgs. 196/2003
1
.
I dati  personali  forniti  saranno  oggetto  di  trattamento da parte della       Provincia di Imperia 
per  il
perseguimento delle sole finalità istituzionali per le quali i dati stessi sono stati forniti.
2
.
Il  trattamento dei  dati sarà effettuato   mediante  strumenti informatici  oltre che manuali    e su supporti
cartacei, ad opera di soggetti appositamente incaricati.
3
.
Il  titolare del  trattamento dei  dati  è l’Amministrazione Provinciale di Imperia nel  suo complesso.  I
responsabili del trattamento sono individuati nei Dirigenti di Settore, ognuno per i dati trattati dal Settore
di competenza. 
1
Il presente modulo  ha validità di autodichiarazione ai sensi del DPR 445/00 dei dati e fatti ivi riportati. Chiunque
rilasci dichiarazioni mendaci o fornisca atti falsi incorrerà nelle sanzioni ex art. 76 DPR 445/00.