DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DELLA CANDIDATURA ALLA CARICA DI CONSIGLIERE DELLA PROVINCIA DI IMPERIA

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________, nato/a a ____________________________________________ il ___________________________, 

dichiara
di accettare la candidatura alla carica di Consigliere Provinciale per il turno elettorale del 18 dicembre 2023 nella lista denominata / recante il contrassegno _________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
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dichiara inoltre, 

1.	di essere ❑  Sindaco / ❑  Consigliere in carica del Comune di ______________________;
2.	di non avere accettato la candidatura per altre liste per l’elezione del medesimo Consiglio provinciale;
3.	di non aver sottoscritto la propria o altre liste;
4.	ai sensi degli artt. 47 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, di non trovarsi in alcuna delle situazioni di incandidabilità, ineleggibilità ed incompatibilità previste dalla legge.

Per le comunicazioni da parte dell'Ufficio elettorale, il sottoscritto elegge domicilio in _______________________________________________________________________________________ tel. ____________________   e-mail ________________________________________________

___________________, addì ______________

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Firma 

AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DEL CANDIDATO
A norma dell'art. 21, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, certifico vera ed autentica la firma apposta in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione di accettazione della candidatura e da me identificato con il seguente documento ____________________ n. _________________________
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.
___________________, addì ______________
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                                                                     Firma (nome e cognome per esteso)
                      	 			  e qualifica del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione