Designazione rappresentantI di lista
per l'elezione del Consiglio Provinciale di IMPERIA

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
Nato/a a______________________________________________________il ________________________,
residente in______________________________________________________________________ in qualità di delegato effettivo/supplente della lista di candidati per la carica di Consigliere provinciale, recante il contrassegno:
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per l’elezione del Consiglio Provinciale di Imperia che avrà luogo lunedì 18 dicembre 2023,

DESIGNA
Il/la Sig./Sig.ra __________________________________________________________________________
Nato/a a______________________________________________________il ________________________,
come rappresentante effettivo della lista presso il seggio elettorale _______________ della Provincia di Imperia;

e il/la Sig./Sig.ra _________________________________________________________________________
nato/a a_______________________________________________________il ________________________,
come rappresentante supplente della lista presso il suindicato seggio elettorale. 

___________________, addì _______________________

________________________________
Firma 

AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA 
A norma dell'art. 21, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, certifico vera ed autentica la firma apposta in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione e da me identificato con il seguente documento ____________________ n. _________________________
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.
___________________, addì ______________
	       ………………………………………………………………….
                                                                     Firma (nome e cognome per esteso)
                      	 			  e qualifica del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione