Modulo PL_2 – Atto separato	

Contrassegno

	
LISTA DI CANDIDATI  
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE 
DELLA PROVINCIA DI IMPERIA
(art. 1 Legge 7 aprile 2014 n. 56 – “Linee guida per lo svolgimento del procedimento elettorale” di cui alla Circolare del Ministero dell’Interno n. 32/2014)

Elenco n…………………dei sottoscrittori della lista recante il contrassegno ………………..……………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………………………………………………………………………………………………
per l’Elezione del Consiglio provinciale di Imperia del 18 dicembre 2023

n.	Cognome	Nome	Luogo e data di nascita	Carica Ricoperta	Comune	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						

ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI

I sottoscritti elettori sono informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16/05/1960, n. 570 e successive modificazioni, e dal D. Lgs. 18/08/2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate.
I dati saranno comunicati all’Ufficio Elettorale, presso il quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dal Regolamento UE n. 679/2016. 

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

La firma qui apposta vale come consenso a norma del Regolamento UE n. 679/2016, ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Attesto che gli elettori sopra indicati n…………………………….……(indicare il numero in cifre ed in lettere) da me identificati, a norma dell’art. 21, comma 2, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445, con il documento segnato a margine di ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza.
............………….................., addì ..................…….................

Timbro

							..............................................................…………...........
								            Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica 
								        del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione