Al Presidente dell’Ufficio elettorale della Provincia di Imperia

OGGETTO: Domanda per la raccolta del voto degli elettori positivi al COVID-19, collocati in quarantena ospedaliera o domiciliare, e di tutti coloro che si trovano in isolamento fiduciario.

Il/Lasottoscritto/a		, (M) (F) nato/a a	, il		,
residente in	,
Via	, elettore nelle prossime elezioni provinciali del 18/12/2021 ricoprendo la carica di		presso il Comune di  			
DICHIARA
DI	VOLER	ESERCITARE	IL	PROPRIO	DIRITTO	DI	VOTO	per	le	elezioni
 	 del giorno	, nel luogo in cui dimora e cioè in   Via				,   n.		, presso		recapito telefonico			,
Allega:
1) Certificato, rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell’azienda sanitaria locale, attestante la propria condizione rispetto all’infezione da SARS-CoV-2 nei termini che seguono:
( ) trattamento domiciliare: soggetti positivi sintomatici in trattamento per infezione da SARS- CoV-2;
( ) quarantena: contatti stretti ovvero persone esposte a SARS-CoV-2 ma asintomatiche e senza conferma di positività per il patogeno virale, nonché soggetti provenienti da aree a rischio per i quali le vigenti disposizioni prevedono l’obbligo di quarantena;
( ) isolamento fiduciario: persone sintomatiche per le quali non vi è accertamento di positività al SARS-CoV-2 oppure persone positive al SARS-CoV-2 che non necessitano di alcun trattamento (c.d. contagiati asintomatici o paucisintomatici)
Data  	
Il/La dichiarante Firma

allega, altresì, copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.