Modulo PL_1 – Atto principale	

	
DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DI UNA LISTA
PER LA CARICA DI PRESIDENTE DELLA PROVINCIA DI IMPERIA
(art. 1 Legge 7 aprile 2014 n. 56 – “Linee guida per lo svolgimento del procedimento elettorale” di cui alla Circolare del Ministero dell’Interno n. 32/2014)

I sottoscritti elettori, Sindaci e Consiglieri comunali dei Comuni ricompresi nel territorio della Provincia di Imperia.  nel numero di……………, risultante dalle firme debitamente autenticate contenute in questo foglio ed in numero………..…. atti separati, nonché da numero……..…. dichiarazioni, rese nelle forme indicate dal quarto comma dell’art. 28 del T.U. 16 maggio 1960 n. 570, come modificato dall’art. 4, comma 7, della legge 11 agosto 1991, n.271, dichiarano di presentare quale candidato alla carica di Presidente della Provincia di Imperia., nell’elezione che avrà luogo il giorno 18 dicembre 2021, il signor …......................................................................... …....................................................................................nato a …......................................................................, il …..................................................... : 
Delegano il signor /a………………………………………………………nato a ……………………….………….……… il……………………….. e domiciliato in…………….……………………………………………………………………….
e, come supplente, il signor /a…………………………………………………..………nato a …………….………….… il……………………….. e domiciliato in…………….………………………………………………………………………..
i quali possono assistere, su convocazione dell’Ufficio Elettorale, alle operazioni di sorteggio del numero progressivo da assegnare a ciascuna lista  ammessa ed hanno la facoltà di designare i rappresentanti della lista presso il seggio elettorale purché questi siano possesso dell’elettorato attivo per la Camera dei deputati.
Dichiarano, inoltre, di non aver sottoscritto, per la Elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura.
A corredo della presente uniscono:

a)	Dichiarazione di accettazione della candidatura, firmata dal candidato presidente della provincia ed autenticata, contenenti anche la dichiarazione sostitutiva attestante che il candidato abbia il diritto di elettorato passivo come previsto dalla legge 56/14;
Per eventuali comunicazioni da parte dell’Ufficio Elettorale, i sottoscritti eleggono domicilio presso: 
…………………………………………………………………..…………nato/a a ……………………….………….……...
il……………………….. e domiciliato/a in…………….……………………………………………………………………...
Via…………………………………………….n…………..tel………………………….. email ……………………………

ELENCO  DEI SOTTOSCRITTORI
I sottoscritti elettori sono informati  che i dati  compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16/05/1960, n. 570 e successive modificazioni, e dal D. L.vo 18/08/2000, n. 267, e secondo modalità  a ciò strettamente collegate.

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	
Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

La firma qui apposta vale come consenso come previsto dal Regolamento UE 2016 679

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI  SOTTOSCRITTORI
Attesto che gli elettori sopra indicati n…………………………….……(indicare il numero in cifre ed in lettere) da me identificati, a norma dell’art 21, comma 2, del  decreto del Presidente della Repubblica  28 dicembre  2000 n.445, con il documento segnato a margine di ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza.
............………….................., addì ..................…….................

Timbro

							..............................................................…………...........
								            Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica 
								        del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione