Modulo PL_1 – Atto principale	

contrassegno

	

DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DI UNA LISTA DI CANDIDATI  
ALLA CARICA DI 
CONSIGLIERE DELLA PROVINCIA DI IMPERIA
(art. 1 Legge 7 aprile 2014 n. 56 – “Linee guida per lo svolgimento del procedimento elettorale” di cui alla Circolare del Ministero dell’Interno n. 32/2014)

I sottoscritti elettori, Sindaci e Consiglieri comunali dei Comuni ricompresi nel territorio della Provincia di …………………….  nel numero di……………, risultante dalle firme debitamente autenticate contenute in questo foglio ed in numero………..…. atti separati, nonché da numero……..…. dichiarazioni, rese nelle forme indicate dal quarto comma dell’art. 28 del T.U. 16 maggio 1960 n. 570, come modificato dall’art. 4, comma 7, della legge 11 agosto 1991, n.271, dichiarano di presentare per la Elezione del Consiglio provinciale di Imperia, che avrà luogo il giorno 18 dicembre  2021., dichiarano di presentare una lista di numero…………….. candidati alla carica di Consigliere provinciale, nelle persone e nell’ordine seguenti:
n.	Cognome	Nome	Luogo e data di nascita	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
10				
11				

La lista si contraddistingue con il seguente  contrassegno / denominazione…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Delegano il signor /a………………………………………………………nato a ……………………….………….……… il……………………….. e domiciliato in…………….……………………………………………………………………….
e, come supplente, il signor /a…………………………………………………..………nato a …………….………….… il……………………….. e domiciliato in…………….………………………………………………………………………..
i quali possono assistere, su convocazione dell’Ufficio Elettorale, alle operazioni di sorteggio del numero progressivo da assegnare a ciascuna lista  ammessa ed hanno la facoltà di designare i rappresentanti della lista presso il seggio elettorale purché questi siano possesso dell’elettorato attivo per la Camera dei deputati.

Dichiarano, inoltre, di non aver sottoscritto, per la Elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura.

A corredo della presente uniscono:
a)	Numero ……… dichiarazioni di accettazione della candidatura, firmata da ciascun candidato ed autenticata, contenenti anche la dichiarazione sostitutiva attestante che i candidati sono Sindaci / Consiglieri in carica di un Comune rientrante nel territorio della Provincia di Imperia o sono consiglieri uscenti della Provincia di Imperia;
b)	il modello del contrassegno di lista, in triplice esemplare cartaceo e su supporto digitale;
c)	nell’ipotesi in cui il contrassegno contenga simboli di partiti o gruppi politici, atto di autorizzazione all’uso del simbolo da parte del legale rappresentante del partito o del gruppo politico a livello provinciale.
Per eventuali comunicazioni da parte dell’Ufficio Elettorale, i sottoscritti eleggono domicilio presso: 
…………………………………………………………………..…………nato/a a ……………………….………….……...
il……………………….. e domiciliato/a in…………….……………………………………………………………………...
Via…………………………………………….n…………..tel………………………….. email ……………………………
ELENCO  DEI SOTTOSCRITTORI
I sottoscritti elettori sono informati  che i dati  compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16/05/1960, n. 570 e successive modificazioni, e dal D. L.vo 18/08/2000, n. 267, e secondo modalità  a ciò strettamente collegate.
Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	
		
Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

La firma qui apposta vale come consenso a norma del Regolamento UE n. 679/2016, ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI  SOTTOSCRITTORI
Attesto che gli elettori sopra indicati n…………………………….……(indicare il numero in cifre ed in lettere) da me identificati, a norma dell’art 21, comma 2, del  decreto del Presidente della Repubblica  28 dicembre  2000 n.445, con il documento segnato a margine di ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza.
............………….................., addì ..................…….................

Timbro

							..............................................................…………...........
								            Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica 
								        del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione