All’Ufficio Elettorale
della Provincia di Imperia

OGGETTO: DESIGNAZIONE DEL RAPPRESENTANTE DI LISTA ALLA CARICA DI PRESIDENTE DELLA PROVINCIA

Il/La sottoscritto/a sig. ________________________, nato a ________________ (____) il ________________
e domiciliato/a a ________________________(______) in Via ___________________________________
in qualità di delegato/a effettivo a ciò designato, per la candidatura alla carica di Presidente della Provincia di Imperia del Signor/a………………………………

la cui elezione si terrà il 18 dicembre 2021, designa quale rappresentante per la candidatura a Presidente della Provincia presso il seggio elettorale:

il sig./a ………………………………………………………………………………………………………
nato/a a
 …………………………………………………………………. il ………………………………….
domiciliato in …………………………………………………………………………………..

………………………………………
     (firma)

AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA

A  norma dell’articolo 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445, certifico vera e autentica la firma apposta in mia presenza dal Sig. _____________________________, nato a ____________________ (____), il _______________________ e domiciliato a ___________________________(___), in via ____________________________, n. _____, da me identificato con il seguente documento ___________________________________ rilasciata da ________________________ in data _____________________.
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.
________________, ________________

Timbro

			
_______________________________________
Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica
del Pubblico Ufficiale che procede all’autenticazione