All’Ufficio Elettorale
della Provincia di Imperia

OGGETTO: DESIGNAZIONE DEL RAPPRESENTANTE DI LISTA ALLA CARICA DI CONSIGLIERE PROVINCIALE

Il/Lasottoscritto/a sig. ________________________, nato a ________________ (____) il ________________
e domiciliato a ________________________(______) in Via ___________________________________
in qualità di delegato effettivo a ciò designato, della lista per la carica di Consigliere Provinciale recante il contrassegno:

«____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________»,

per la elezione del Consiglio Provinciale di Imperia che si terrà il 18 dicembre 2021 designa quale rappresentante della lista, presso il seggio elettorale:

il sig. ………………………………………………………………………………………………………
nato a  …………………………………………………………………. il ………………………………….
domiciliato in …………………………………………………………………………………..

………………………………………
     (firma)

AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA

A  norma dell’articolo 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445, certifico vera e autentica la firma apposta in mia presenza dal Sig. _____________________________, nato a ____________________ (____), il _______________________ e domiciliato a ___________________________(___), in via ____________________________, n. _____, da me identificato con il seguente documento ___________________________________ rilasciata da ________________________ in data _____________________.
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.
________________, ________________

Timbro

			
_______________________________________
Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica
del Pubblico Ufficiale che procede all’autenticazione