Modulo PL_2 – Atto separato	

Contrassegno

	
LISTA DI CANDIDATI  
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE 
DELLA PROVINCIA DI IMPERIA
(art. 1 Legge 7 aprile 2014 n. 56 – “Linee guida per lo svolgimento del procedimento elettorale” di cui alla Circolare del Ministero dell’Interno n. 32/2014)

Elenco n…………………dei sottoscrittori della  lista recante il contrassegno  ………………..……………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………………………………………………………………………………………………
per l’Elezione del Consiglio Provinciale di Imperia del 18 dicembre 2021

n.	Cognome	Nome	Luogo e data di nascita	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
10				

ELENCO  DEI SOTTOSCRITTORI

I sottoscritti elettori sono informati che i dati  compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dal Testo Unico 16/05/1960, n. 570 e successive modificazioni, e dal D. L.vo 18/08/2000, n. 267, e secondo modalità  a ciò strettamente collegate.
I dati saranno comunicati all’Ufficio Elettorale, presso il quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dal Regolamento UE n. 679/2016 

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di appartenenza.	Carica ricoperta	
	    Sindaco               Consigliere Comunale	
Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

La firma qui apposta vale come consenso a norma del Regolamento UE n. 679/2016, ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI  SOTTOSCRITTORI
Attesto che gli elettori sopra indicati n…………………………….……(indicare il numero in cifre ed in lettere) da me identificati, a norma dell’art 21, comma 2, del  decreto del Presidente della Repubblica  28 dicembre  2000 n.445, con il documento segnato a margine di ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza.
............………….................., addì ..................…….................

Timbro

							..............................................................…………...........
								            Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica 
								        del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione