Modulo PL_3	

DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DELLA CANDIDATURA 
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE DELLA PROVINCIA DI IMPERIA
(art. 1 Legge 7 aprile 2014 n. 56
“Linee guida per lo svolgimento del procedimento elettorale” di cui alla Circolare del Ministero dell’Interno n. 32/2014)	

Il sottoscritto (1)…………………………………………………………………………………………………………………….
nato a  ……………………………………………………………………………………il …………………………………………
dichiara
di accettare la candidatura alla carica di componente del Consiglio Provinciale di Imperia nella lista denominata / recante il contrassegno:……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….nella votazione che avrà luogo il 18 dicembre 2021
dichiara altresì
1.	di essere  Sindaco    Consigliere in carica del Comune di …………………………………………………………..;
2.	di non avere accettato la candidatura per altre liste per la elezione del medesimo Consiglio provinciale;
3.	di non aver sottoscritto la propria o altre liste;
4.	di non trovarsi in alcuna situazione di incandidabilità prevista dall’articolo 10 del d.lgs. 31 dicembre 2012, n. 235 (eventuale)
5.	di non trovarsi in alcuna situazione di ineleggibilità e incompatibilità di cui all’art. 60 e 63 del d.lgs. 18 agosto 2000, n. 267 
........................................................., addì .............................

Firma........................................................................................
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AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DEL CANDIDATO CHE DICHIARA DI ACCETTARE LA CANDIDATURA
A norma dell’articolo 21 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, certifico vera e autentica la firma apposta in mia presenza alla sopra estesa dichiarazione di accettazione della candidatura da:
. ......................................................, nato a .............................................................................il .....................................,
domiciliato in .....................................................................................................................................................................
da me identificato con il seguente documento ............................................... ……….n. ..................................................
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.
.............................................................., addì ....................................
.......................................................................................................................................
Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale  che autentica

(1) Indicare il nome, il cognome, il luogo e la data di nascita del candidato alla carica di componente del Consiglio provinciale della Provincia di …………………….. Le donne coniugate o vedove possono aggiungere anche il cognome del marito.