Alla PROVINCIA DI IMPERIA
					Settore Servizi Generali 
 Sistemi Informativi
					Ufficio Istruzione

RICHIESTA DI CONCESSIONE IN USO DELLA PALESTRA PROVINCIALE

annessa all’Istituto scolastico …..…………………………………………………ubicata  in Via……………………………..

anno scolastico 2023/2024
Il/la sottoscritto/a---------------------------------------------------------nato a -----------------------il ------------   C.F.------------------------residente a ------------------------in via----------------------------------------  in qualità di legale rappresentante dell’Associazione/Società/Organismo/Altro ----------------------------------------------------- ------------------------------------------    con sede legale nel Comune di----------------------- via -------------------n.-----  C.F./P.I------------------------------Recapiti telefonici ------------------------ Fax -----------------Mail ------------------------affiliata a-----------------------------------------------------(Indicare la Federazione o l’EPS di affiliazione riconosciute dal CONI o barrare in caso di nessuna affiliazione), numero di iscrizione-------------------

CHIEDE
l’utilizzo in orario extrascolastico della palestra  annessa all’Istituto scolastico ……………………………………………., ubicata  in Via …………………………………per lo svolgimento dell’ attività sportiva di ................................................con il seguente CALENDARIO   (decorrenza dal …………….                        al……………………) 

GIORNO	DATA	DALLE ORE	ALLE ORE	TOTALE ORE	

					
											TOT ORE

A tal fine, 
DICHIARA

Ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000 e s.m.i. recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. 

1)	Di rispettare il “Regolamento per l’uso in orario extrascolastico delle palestre provinciali” approvato da Consiglio Provinciale con deliberazione n. 51 del 16.10.2018;

2)	Di garantire la pulizia e disinfezione dell’ambiente, di attrezzi/attrezzature, delle superfici di gioco o allenamento nonché dei servizi igienici al termine dell’utilizzo. 

3)	Di possedere tutti i requisiti di moralità ed idoneità richiesti dalla vigente normativa per concludere contratto con la pubblica amministrazione;

4)	Di assumere ogni responsabilità civile e patrimoniale per eventuali dati che possono derivare a persone e cose dall’uso della palestra esonerando la Provincia di Imperia da ogni e qualsiasi responsabilità per i danni stessi;

5)	Di tenere sollevata e indenne la Provincia da tutti i danni sia diretti che indiretti che potessero comunque ed a chiunque (persone o cose) derivare in dipendenza o connessione della concessione dell’uso della palestra, manlevando la Provincia stessa da ogni e qualsiasi azione, pretesa, richiesta, sia in via giudiziale che stragiudiziale, che potesse comunque e da chiunque promuoversi in relazione all’attività sportiva pratica all’interno palestra e nelle sue pertinenze; 

6)	Di assumersi ogni responsabilità per danni alle strutture, eventualmente arrecati; 

7)	Di comunicare con la massima urgenza alla Provincia qualsiasi danno, malfunzionamento o anomalia dovesse essere riscontrata ai locali o agli impianti, al fine di consentire all’ Amministrazione Provinciale di intervenire alla risoluzione ed eventualmente sospendere l’uso della struttura ove necessario a garantire le condizioni di sicurezza;

8)	Di garantire il corretto e sicuro uso della palestra mediante proprio personale incaricato durante le ore di utilizzo;

9)	Di utilizzare la palestra rispettando rigorosamente i giorni e gli orari assegnati e nelle modalità previste dal presente Avviso;

10)	 Di non svolgere attività sportiva diversa da quella per la quale la palestra è stata concessa in uso e non utilizzare attrezzature che possano arrecare danno alle strutture ed agli ambienti;

11)	Di ammettere all’uso degli impianti solo atleti/tesserati 

12)	Di munirsi di specifica polizza assicurativa R.C. per la copertura di danni che potrebbero verificarsi durante l’utilizzo della struttura;

13)	 Di rispettare le ordinanze contingibili ed urgenti di chiusura delle scuole emesse dal Comune sul cui territorio si trova la palestra;  

14)	 Che ogni comunicazione relativa all’utilizzazione della palestra dovrà essere inviata al congiuntamente all’Amministrazione Provinciale e all’Istituzione scolastica a cui è annessa la palestra.  

Allega alla presente:
o	Fotocopia del documento d’identità in corso di validità.

										  FIRMA
									(Il legale rappresentante)