Modulo Allegato 1)	

					Alla PROVINCIA DI IMPERIA
					Settore Servizi Generali 
 Sistemi Informativi
					Ufficio Istruzione

RICHIESTA DI CONCESSIONE IN USO DELLA PALESTRA PROVINCIALE

annessa all’Istituto scolastico …..…………………………………………………ubicata  in Via……………………………..

anno scolastico  2022/2023
Il/la sottoscritto/a---------------------------------------------------------nato a -----------------------il ------------   C.F.------------------------residente a ------------------------in via----------------------------------------  in qualità di legale rappresentante dell’Associazione/Società/Organismo/Altro ----------------------------------------------------- ------------------------------------------    con sede legale nel Comune di----------------------- via -------------------n.-----  C.F./P.I------------------------------Recapiti telefonici ------------------------ Fax -----------------Mail ------------------------affiliata a-----------------------------------------------------(Indicare la Federazione o l’EPS di affiliazione riconosciute dal CONI o barrare in caso di nessuna affiliazione), numero di iscrizione-------------------

CHIEDE
l’utilizzo in orario extrascolastico della palestra  annessa all’Istituto scolastico ……………………………………………., ubicata  in Via …………………………………per lo svolgimento dell’ attività sportiva di ................................................con il seguente CALENDARIO   (decorrenza dal …………….                        al……………………) 

GIORNO	DATA	DALLE ORE	ALLE ORE	TOTALE ORE	

					
											TOT ORE

A tal fine, 
DICHIARA

Ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000 e s.m.i. recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. 

1)	Di rispettare:
•	 il “Regolamento per l’uso in orario extrascolastico delle palestre provinciali” approvato da Consiglio Provinciale con deliberazione n. 51 del 16.10.2018;
•	le disposizioni in materia di contrasto e contenimento della diffusione dell’epidemia da COVID – 19 vigenti nel periodo di utilizzo emanate dal Governo, dal Ministero della Salute e dagli altri Enti o Organismi competenti;
•	le disposizioni contenute nei protocolli e linee guida emanate dalle rispettive Federazioni sportive nazionali, dalla Discipline sportive associate e dagli Enti di promozione sportiva in applicazione di detta normativa;

2)	Di garantire la pulizia e disinfezione dell’ambiente, di attrezzi/attrezzature, delle superfici di gioco o allenamento nonché dei servizi igienici al termine dell’utilizzo. Nel caso in cui nella stessa giornata la palestra venga utilizzata da più Associazioni/Società, le suddette attività di pulizia e disinfezione saranno effettuate a cura degli utilizzatori al termine della propria sessione di allenamento. In questa ipotesi è previsto un adeguato lasso di tempo fra la fine di un allenamento e l'inizio del successivo in modo da consentire l'effettuazione delle operazioni di pulizia e disinfezione.
Le attività di pulizia e disinfezione sono effettuate da apposite ditte specializzate secondo le raccomandazioni del rapporto ISS COVID–19 n. 25/2020 e s.m.i. I prodotti da utilizzare sono conformi alle specifiche indicate dall'ISS e dalle Autorità sanitarie in materia di presidi medico chirurgici e biocidi. La ragione sociale della Ditta incaricata verrà comunicata alla Provincia prima della sottoscrizione della Convenzione;
   
3)	Di possedere tutti i requisiti di moralità ed idoneità richiesti dalla vigente normativa per concludere contratto con la pubblica amministrazione;

4)	Di assumere ogni responsabilità civile e patrimoniale per eventuali dati che possono derivare a persone e cose dall’uso della palestra esonerando la Provincia di Imperia da ogni e qualsiasi responsabilità per i danni stessi;

5)	Di tenere sollevata e indenne la Provincia da tutti i danni sia diretti che indiretti che potessero comunque ed a chiunque (persone o cose) derivare in dipendenza o connessione della concessione dell’uso della palestra, manlevando la Provincia stessa da ogni e qualsiasi azione, pretesa, richiesta, sia in via giudiziale che stragiudiziale, che potesse comunque e da chiunque promuoversi in relazione all’attività sportiva pratica all’interno palestra e nelle sue pertinenze; 

6)	Di assumersi ogni responsabilità per danni alle strutture, eventualmente arrecati; 

7)	Di comunicare con la massima urgenza alla Provincia qualsiasi danno, malfunzionamento o anomalia dovesse essere riscontrata ai locali o agli impianti, al fine di consentire all’ Amministrazione  Provinciale di intervenire alla risoluzione ed eventualmente sospendere l’uso della struttura ove necessario a garantire le condizioni di sicurezza;

8)	Di garantire il corretto e sicuro uso della palestra mediante proprio personale incaricato durante le ore di utilizzo;

9)	Di utilizzare la palestra rispettando rigorosamente i giorni e gli orari assegnati e nelle modalità previste dal presente Avviso;

10)	 Di non svolgere attività sportiva diversa da quella per la quale la palestra è stata concessa in uso e non utilizzare attrezzature che possano arrecare danno alle strutture ed agli ambienti;

11)	Di ammettere all’uso degli  impianti solo atleti/tesserati in possesso della certificazione medica di idoneità prevista dalla normativa vigente, assumendosi ogni responsabilità in merito;

12)	Di munirsi di specifica polizza assicurativa R.C.  per la copertura di danni che potrebbero verificarsi durante l’utilizzo della struttura;

13)	 Di rispettare le ordinanze contingibili ed urgenti di chiusura delle scuole emesse dal Comune sul cui territorio si trova la palestra;  

14)	 Che ogni comunicazione relativa all’utilizzazione della palestra dovrà essere inviata al congiuntamente all’Amministrazione Provinciale e all’Istituzione scolastica a cui è annessa la palestra.  

Allega alla presente:
o	Protocollo applicativo di settore emanato dalla Federazione di competenza dell’associazione/società/organismo sportivo; 
o	Fotocopia del documento d’identità in corso di validità.

										  FIRMA
									(Il legale rappresentante)