AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445

Il/la sottoscritto/a _____________________________________ nato/a il ________________
a __________________________, residente in __________________________________, Via ________________________________, identificato a mezzo _____________________, 
nr. _________________________, utenza telefonica: _______________________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

•	Di essere in transito da			
proveniente da 			
e diretto a 			

•	Di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui all’art. 1, lett. a) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’8 marzo 2020 concernente lo spostamento delle persone fisiche, estese, per Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 09 marzo 2020, sull’intero territorio nazionale; nonché delle sanzioni previste dall’art. 4, co. 1, dello stesso decreto in caso di inottemperanza (art. 650 C.P. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);

•	Che il viaggio è determinato da:
o	comprovate esigenze lavorative;
o	situazioni di necessità;
o	motivi di salute;
o	rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza.

A	questo	riguardo,	dichiara	che
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(LAVORO	PRESSO…,	STO RIENTRANDO AL MIO DOMICILIO SITO IN….., DEVO EFFETTUARE UNA VISITA MEDICA… ALTRI MOTIVI PARTICOLARI..ETC…)

Data e luogo del controllo _______________________________

Allegato: documento d’identità in corso di validità.

Firma del dichiarante	L’Operatore di Polizia