Alla PROVINCIA DI IMPERIA
					Settore Servizi Generali 
  Sistemi Informativi
					Ufficio Istruzione
 Viale Matteotti, 147 
18100 Imperia
protocollo@pec.provincia.imperia.it

       All’ ISTITUTO D’ISTRUZIONE SUPERIORE   
………………………………………………………

DOMANDA PER L’UTILIZZO  IN ORARIO EXTRASCOLASTICO DELLA PALESTRA PROVINCIALE 
annessa all’Istituto scolastico …..…………………………………………………ubicata  in Via……………………………..
anno scolastico  2024/2025
Il/la sottoscritto/a---------------------------------------------------------nato a -----------------------il ------------   C.F.------------------------residente a ------------------------in via----------------------------------------  in qualità di legale rappresentante dell’Associazione/Società/Organismo/Altro ----------------------------------------------------- ------------------------------------------    con sede legale nel Comune di----------------------- via -------------------n.-----  C.F./P.I------------------------------Recapiti telefonici ------------------------ Fax -----------------Mail ------------------------affiliata a-----------------------------------------------------(Indicare la Federazione o l’EPS di affiliazione riconosciute dal CONI o barrare in caso di nessuna affiliazione), numero di iscrizione-------------------
CHIEDE
l’utilizzo in orario extrascolastico della palestra  annessa all’Istituto scolastico ……………………………………………., ubicata  in Via …………………………………per lo svolgimento dell’ attività sportiva di ................................................con il seguente CALENDARIO   (decorrenza dal …………….                        al……………………) 
GIORNO	DATA	DALLE ORE	ALLE ORE	TOTALE ORE	

					
											TOTALE ORE
IMPORTO DOVUTO (€/h 5.00 ) TOTALE €……………………

A tal fine, 
DICHIARA

Ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000 e s.m.i. recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: 
1) di aver assolto a tutti gli obblighi legati all’organizzazione e gestione della sicurezza antiincendio;
2) Di aver costituito la squadra antincendio in numero sufficiente a garantire l’esecuzione del Piano di emergenza così composta: 
- Sig.    ……………………..         in possesso dell’ attestato di superamento del corso di formazione specifica in materia di gestione di  emergenza  antincendio di rischio II livello della durata di 8 ore (Allegato 1);            
- Sig……………………..         in possesso di apposita abilitazione tecnica (attestato di superamento del corso di 8    ore più  esame di VVF ) in materia di gestione di  emergenza antincendio (Allegato 2);
La squadra antincendio sarà sempre presente durante l’attività sportiva svolta nella palestra. 
3)         Di aver redatto proprio organigramma della sicurezza, con individuazione delle figure ai sensi del D.Lgs 81/2008 e s.m.i. (Allegato 3);
4)       Di aver effettuato propria valutazione dei rischi per i periodi di esclusivo utilizzo della palestra (Allegato 4);
 5)           Di aver redatto proprio piano di emergenza per i periodi di esclusivo utilizzo della struttura (Allegato 5); 
6)      che provvederà a  confrontarsi con il Dirigente scolastico ed il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione dell’Istituto scolastico al fine della definizione del Documento Unico di Valutazione dei Rischi Interferenti che dovrà essere consegnato alla Provincia ed all’Istituto scolastico prima della sottoscrizione della Convenzione;
7)     Di rispettare il “Regolamento per l’uso in orario extrascolastico delle palestre provinciali” approvato da Consiglio Provinciale con deliberazione n. 51 del 16.10.2018;

8)     Di provvedere alle pulizie dei locali, di attrezzi/attrezzature, delle superfici di gioco o allenamento nonché dei servizi igienici al termine dell’utilizzo; 

7)	Di possedere tutti i requisiti di moralità ed idoneità richiesti dalla vigente normativa per concludere contratto con la pubblica amministrazione;

8)	Di assumere ogni responsabilità civile e patrimoniale per eventuali danni che possono derivare a persone e cose dall’uso della palestra esonerando la Provincia di Imperia e l’Istituto scolastico da ogni e qualsiasi responsabilità per i danni stessi;

9)	Di tenere sollevata e indenne la Provincia  e l’Istituto scolastico da tutti i danni sia diretti che indiretti che potessero comunque ed a chiunque (persone o cose) derivare in dipendenza o connessione della concessione dell’uso della palestra, manlevando la Provincia stessa da ogni e qualsiasi azione, pretesa, richiesta, sia in via giudiziale che stragiudiziale, che potesse comunque e da chiunque promuoversi in relazione all’attività sportiva pratica all’interno palestra e nelle sue pertinenze;

10)	Di assumersi ogni responsabilità per danni alle strutture, eventualmente arrecati; 

11)	Di comunicare con la massima urgenza alla Provincia qualsiasi danno, malfunzionamento o anomalia dovesse essere riscontrata ai locali o agli impianti, al fine di consentire all’ Amministrazione Provinciale di intervenire alla risoluzione ed eventualmente sospendere l’uso della struttura ove necessario a garantire le condizioni di sicurezza;

12)	Di garantire il corretto e sicuro uso della palestra mediante proprio personale incaricato durante le ore di utilizzo;

13)	Di utilizzare la palestra rispettando rigorosamente i giorni e gli orari assegnati; 

14)	Di non svolgere attività sportiva diversa da quella per la quale la palestra è stata concessa in uso e non utilizzare attrezzature che possano arrecare danno alle strutture ed agli ambienti;

15)	Di ammettere all’uso degli impianti solo atleti/tesserati in possesso della certificazione medica di idoneità prevista dalla vigente normativa assumendosi ogni responsabilità in merito; 

16)	Di munirsi di specifica polizza assicurativa R.C. per la copertura di danni che potrebbero verificarsi durante l’utilizzo della struttura;

17)	 Di rispettare le ordinanze contingibili ed urgenti di chiusura delle scuole emesse dal Comune  sul cui territorio si trova la palestra;

18)	Di inviare ogni comunicazione relativa all’utilizzazione della palestra all’Amministrazione Provinciale e all’Istituto  scolastico a cui è annessa la palestra.  

Allega alla presente:
o	Organigramma della sicurezza, con individuazione delle figure ai sensi del D.Lgs 81/2008 e s.m.i. 
o	Valutazione dei rischi  per i periodi di esclusivo utilizzo della palestra
o	Piano di emergenza per i periodi di esclusivo utilizzo della palestra
o	Dichiarazione dei soggetti componenti la squadra di emergenza che hanno preso visione delle uscite, dei mezzi di estinzione, del piano di emergenza elaborato dalla scuola limitatamente alla palestra ed aree di pertinenza.
o	Fotocopia del documento d’identità in corso di validità dei componenti la squadra di emergenza;
o	Fotocopia del documento d’identità in corso di validità del legale rappresentante dell’ Associazione .

										  FIRMA
									(Il legale rappresentante)