Modulo Allegato 1)	

					Alla PROVINCIA DI IMPERIA
					Settore Servizi Generali 
 Sistemi Informativi
					Ufficio Istruzione

ISTANZA DI ADESIONE ALLA CONSULTA PROVINCIALE 
DELLE PERSONE DIVERSAMENTE ABILI

Il/la sottoscritto/a-------------------------------------------------------------------nato a -------------------------------il ------------------   C.F.----------------------------------------residente a ------------------------in via----------------------------------------  in qualità di legale rappresentante dell’Ente/Associazione/Organismo -------------------------------------------------------------- ------------------------------------------    con sede legale nel Comune di----------------------- via ----------------------------n.-----  C.F./P.I------------------------------Recapiti telefonici ------------------------ Fax -----------------Mail-----------------------------------;
CHIEDE
l’adesione dell’Ente/ Associazione/Organismo--------------------------------------------------------------------alla “Consulta provinciale delle persone diversamente abili” della Provincia di Imperia. 

A tal fine, 
DICHIARA

Ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000 e s.m.i. recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate quanto segue: 
1)	Che l’Ente/Associazione/Organismo -----------------------------------------------------------è formalmente e regolarmente costituita;

2)	L’Ente/Associazione/Organismo------------------------------------------------------------------- opera nel settore della disabilità e per il  riconoscimento dei diritti delle persone disabili;

3)	L’Ente/Associazione/Organismo--------------------------------------------------ha sede nel territorio della provincia di Imperia ed ivi operativa;

4)	Di essere a conoscenza del “Regolamento della Consulta provinciale delle persone disabili”  approvato con deliberazione del Consiglio provinciale n. 22 del 30.10.2020.

Allega alla presente:
o	copia dello statuto e dell’atto costitutivo regolarmente registrato dell’associazione/società/organismo; 
o	sintetica relazione riguardante le attività svolte atta a dimostrare le proprie finalità e l’effettiva operatività sul territorio della provincia di Imperia.
o	fotocopia del documento d’identità in corso di validità.

										  FIRMA
									(Il legale rappresentante)