Modulo Allegato 1)	

					Alla PROVINCIA DI IMPERIA
					Settore Servizi Generali 
 Sistemi Informativi
					Ufficio Istruzione

RICHIESTA DI CONCESSIONE IN USO DELLA PALESTRA PROVINCIALE
annessa all’Istituto scolastico …..…………………………., ubicata  in Via (indirizzo)………………

anno scolastico  2019/2020

Il/la sottoscritto/a---------------------------------------------------------nato a -----------------------il ------------   C.F.------------------------residente a ------------------------in via----------------------------------------  in qualità di legale rappresentante dell’Associazione/Società/Organismo/Altro ----------------------------------------------------- ------------------------------------------    con sede legale nel Comune di----------------------- via -------------------n.-----  C.F./P.I------------------------------Recapiti telefonici ------------------------ Fax -----------------Mail ------------------------affiliata a-----------------------------------------------------(Indicare la Federazione o l’EPS di affiliazione riconosciute dal CONI o barrare in caso di nessuna affiliazione), numero di iscrizione-------------------

CHIEDE

l’utilizzo in orario extrascolastico della palestra  annessa all’Istituto scolastico “……..”, ubicata  in Via ……………(indirizzo) per lo svolgimento dell’ attività sportiva di ................................................con il seguente CALENDARIO   (decorrenza dal 01.09.2019 al 31.08.2020) 

GIORNO	DATA	DALLE ORE	ALLE ORE	TOTALE ORE	

					
											TOT ORE

A tal fine, 
DICHIARA

Ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000 e s.m.i. recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. 

1)	Di possedere tutti i requisiti di moralità ed idoneità richiesti dalla vigente normativa per concludere contratto con la pubblica amministrazione;
2)	Di assumere ogni responsabilità civile e patrimoniale per eventuali dati che possono derivare a persone e cose dall’uso della palestra esonerando la Provincia di Imperia da ogni e qualsiasi responsabilità per i danni stessi;
3)	Di tenere sollevata e indenne la Provincia da tutti i danni sia diretti che indiretti che potessero comunque ed a chiunque (persone o cose) derivare in dipendenza o connessione della concessione dell’uso della palestra, manlevando la Provincia stessa da ogni e qualsiasi azione, pretesa, richiesta, sia in via giudiziale che stragiudiziale, che potesse comunque e da chiunque promuoversi in relazione all’attività sportiva pratica all’interno palestra e nelle sue pertinenze; 
4)	Di assumersi ogni responsabilità per danni alle strutture, eventualmente arrecati; 
5)	Di comunicare con la massima urgenza alla Provincia qualsiasi danno, malfunzionamento o anomalia dovesse essere riscontrata ai locali o agli impianti, al fine di consentire all’Amministrazione  Provinciale di intervenire alla risoluzione ed eventualmente sospendere l’uso della struttura ove necessario a garantire le condizioni di sicurezza;
6)	Di garantire il corretto e sicuro uso della palestra mediante proprio personale incaricato durante le ore di utilizzo;
7)	Di utilizzare la palestra rispettando rigorosamente i giorni e gli orari assegnati e nelle modalità previste dal presente Avviso;
8)	Di provvedere alle pulizie dei locali a propria cura e spese anche in accordo con gli altri soggetti utilizzatori tenendo conto del proprio periodo di utilizzo;  
9)	Di non svolgere attività sportiva diversa da quella per la quale la palestra è stata concessa in uso e non utilizzare attrezzature che possano arrecare danno alle strutture ed agli ambienti;
10)	Di ammettere all’uso degli  impianti solo atleti/tesserati in possesso della certificazione medica di idoneità prevista dalla normativa vigente, assumendosi ogni responsabilità in merito;
11)	Di munirsi di specifica polizza assicurativa R.C.  per la copertura di danni che potrebbero verificarsi durante l’utilizzo della struttura;
12)	 Di aver preso visione ed accettare il “Regolamento per l’uso in orario extrascolastico delle palestre provinciali”;
13)	 Di rispettare le ordinanze contingibili ed urgenti di chiusura delle scuole emesse dal Comune sul cui territorio si trova la palestra;  
14)	 Che ogni comunicazione relativa all’utilizzazione della palestra dovrà essere inviata al congiuntamente all’Amministrazione Provinciale e all’Istituzione scolastica a cui è annessa la palestra.  

Allega alla presente:
o	copia dello statuto e dell’atto costitutivo dell’associazione/società/organismo sportivo; 
o	Fotocopia del documento d’identità in corso di validità.

										  FIRMA
									(Il legale rappresentante)

Formula di acquisizione del consenso dati personali dell’interessato.
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali esclusivamente per l’esecuzione della presente richiesta (qualora il trattamento non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all’art. 24 del D.Lgs 196/2003).

									Firma per consenso
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