Modulo Allegato 1)	

					Alla PROVINCIA DI IMPERIA
					Settore Servizi Istituzionali 
 Sistema Informativo
					Ufficio Istruzione

RICHIESTA DI CONCESSIONE IN USO DELLA PALESTRA PROVINCIALE
           annessa all’Istituto scolastico “G. Galilei”, ubicata  in Via Santa Lucia, 31 Imperia.

STAGIONE SPORTIVA  2019/2020

Il/la sottoscritto/a--------------------------------------------------------------------------------------------------------------   C.F.---------------------------------in qualità di legale rappresentante della (1) -----------------------------------------------------denominata-------------------------------------------   (2) con sede nel Comune di----------------------- via -------------------n.-----  C.F./P.I------------------------------Recapiti telefonici ------------------------ Fax -----------------Mail ------------------------affiliata a (3) ------------------------------------------------------------------------------------------

NOTE PER LA COMPILAZIONE
 (1) Indicare se si tratta di associazione, società, organismo associativo ecc. 
(2) Indicare la ragione sociale riportata nell’atto costitutivo
(3) Indicare la Federazione o l’EPS di affiliazione riconosciute dal CONI (barrare in caso di nessuna affiliazione)

CHIEDE

L’utilizzo in orario extrascolastico della palestra  annessa all’Istituto scolastico “G. Galilei”, ubicata  in Via Santa Lucia, 31 Imperia per lo svolgimento delle seguenti gare/partite/ manifestazioni sportive: 

GIORNO	DATA	DALLE ORE	ALLE ORE	TOTALE ORE	

					
											TOT ORE

A tal fine, 
DICHIARA
Ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000 e s.m.i. recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. 

1)	Di possedere tutti i requisiti di moralità ed idoneità richiesti dalla vigente normativa per concludere contratto con la pubblica amministrazione;
2)	Di assumere ogni responsabilità civile e patrimoniale per eventuali dati che possono derivare a persone e cose dall’uso della palestra esonerando la Provincia di Imperia da ogni e qualsiasi responsabilità per i danni stessi;
3)	Di tenere sollevata e indenne la Provincia da tutti i danni sia diretti che indiretti che potessero comunque ed a chiunque (persone o cose) derivare in dipendenza o connessione della concessione dell’uso della palestra, manlevando la Provincia stessa da ogni e qualsiasi azione, pretesa, richiesta, sia in via giudiziale che stragiudiziale, che potesse comunque e da chiunque promuoversi in relazione all’attività sportiva pratica all’interno palestra e nelle sue pertinenze; 
4)	Di assumersi ogni responsabilità per danni alle strutture, eventualmente arrecati; 
5)	Di munirsi di specifica polizza assicurativa R.C. in occasione della manifestazione programmata,  per la copertura di danni che potrebbero verificarsi durante e/o in occasione della stessa;
6)	Di aver preso visione ed accettare il “Regolamento per l’uso in orario extrascolastico delle palestre provinciali”;
7)	Di aver preso visione ed impegnarsi a rispettare le prescrizioni contenute nella Licenza per pubblico spettacolo n. 25/2018 rilasciata dal Comune di Imperia Settore Affari Legali, Gare e Contratti, Appalti, S.U.A.P. e U.R.P. -  Servizio S.U.A.P; 
8)	Di munirsi del piano unico di emergenza per lo svolgimento delle gare/partite/manifestazioni;
9)	Che ogni comunicazione relativa all’utilizzazione della palestra dovrà essere inviata al seguente indirizzo: …………………………………………………………………………………………………………….
10)	 Di impegnarsi a versare, in via anticipata, alla Provincia di Imperia il corrispettivo d’uso che verrà comunicato dall’Ufficio Istruzione della Provincia di Imperia.

Allega alla presente:
o	copia dello statuto e dell’atto costitutivo dell’associazione/società/organismo sportivo; 
o	Fotocopia del documento d’identità in corso di validità;
o	dichiarazione di assunzione di responsabilità ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000 e s.m.i. Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari i materia di documentazione amministrativa. 

										  FIRMA
									(Il legale rappresentante)

Formula di acquisizione del consenso dati personali dell’interessato.
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali esclusivamente per l’esecuzione della presente richiesta (qualora il trattamento non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all’art. 24 del D.Lgs 196/2003).

									Firma per consenso
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