Modulo Allegato 1)	

					Alla PROVINCIA DI IMPERIA
					Settore Servizi Generali 
 Sistemi Informativi
					Ufficio Istruzione

RICHIESTA DI CONCESSIONE IN USO DELLA PALESTRA PROVINCIALE

annessa all’Istituto scolastico …..…………………………………………………ubicata  in Via……………………………..

anno scolastico  2020/2021
Il/la sottoscritto/a---------------------------------------------------------nato a -----------------------il ------------   C.F.------------------------residente a ------------------------in via----------------------------------------  in qualità di legale rappresentante dell’Associazione/Società/Organismo/Altro ----------------------------------------------------- ------------------------------------------    con sede legale nel Comune di----------------------- via -------------------n.-----  C.F./P.I------------------------------Recapiti telefonici ------------------------ Fax -----------------Mail ------------------------affiliata a-----------------------------------------------------(Indicare la Federazione o l’EPS di affiliazione riconosciute dal CONI o barrare in caso di nessuna affiliazione), numero di iscrizione-------------------

CHIEDE
l’utilizzo in orario extrascolastico della palestra  annessa all’Istituto scolastico ……………………………………………., ubicata  in Via …………………………………per lo svolgimento dell’ attività sportiva di ................................................con il seguente CALENDARIO   (decorrenza dal …………….                        al……………………) 

GIORNO	DATA	DALLE ORE	ALLE ORE	TOTALE ORE	

					
											TOT ORE
Indicare il conguaglio con le  ore non usufruite nel periodo marzo/giugno 2020 durante il quale le palestre sono state chiuse.

A tal fine, 
DICHIARA

Ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000 e s.m.i. recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. 

1)	Di applicare:

•	 il “Regolamento per l’uso in orario extrascolastico delle palestre provinciali” approvato da Consiglio Provinciale con deliberazione n. 51 del 16.10.2018;

•	i Decreti del Presidente del Consiglio dei Ministri in materia di contenimento e gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID – 19, in ultimo, il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 03 dicembre 2020 contenente “Misure urgenti per fronteggiare l’emergenza epidemiologica da COVID - 19” nonché tutti i successivi Decreti che l’Autorità Governativa dovesse emanare in relazione alla situazione di emergenza epidemiologica in atto a causa del COVID - 19;

•	i Protocolli di Settore applicativi emanati dai singoli enti riconosciuti dal CONI e/o dal CIP (Federazioni Sportive Nazionali, Discipline Sportive Associate, Enti di Promozione Sportiva);  

•	Di garantire il corretto e sicuro utilizzo della palestra applicando rigorosamente le seguenti
“Linee guida per l’utilizzo in sicurezza in orario extrascolastico delle palestre annesse agli Istituti scolastici secondari di secondo grado per l’anno 2020/2021” approvate con Decreto del Presidente della Provincia di Imperia n. 97 del 12/10/2020:

a)	Apporre all’ingresso della struttura specifica cartellonistica indicante le modalità di comportamento da adottare durante l’attività. L’attesa all’ingresso dovrà essere gestita garantendo il distanziamento interpersonale (in fila indiana evitando di formare assembramenti e interazioni tra operatori sportivi in ingresso e quelli eventualmente in uscita);

b)	Redigere apposito registro delle presenze (riportante nominativo, indirizzo e recapito telefonico), che dovrà essere conservato per almeno 14 giorni ed essere a disposizione dell’Amministrazione Provinciale e dell’Autorità Scolastica;

c)	Mettere a disposizione dei propri atleti uno o più dispenser con gel disinfettante a base alcolica per l’igiene delle mani prevedendone l’obbligo di utilizzo all’ingresso e in uscita. I dispenser verranno posizionati all’ingresso e nei luoghi strategici di utilizzo;

d)	Rilevare la temperatura corporea, impedendo l’accesso in caso di temperatura > 37,5 °C. L’ accesso alla struttura è precluso a coloro che:
-  risultano sottoposti alla misura della quarantena per COVID-19;
- abbiano conoscenza di aver avuto contatti negli ultimi 14 giorni con soggetti risultati positivi al COVID-19;
- abbiano una temperatura corporea superiore a 37.5° C;

e)	Porre, per quanto riguarda gli ambienti di collegamento fra i vari locali dell’edificio (ad esempio corridoi o zone di transito), particolare attenzione ai cambi di turno (anche fra gruppi appartenenti alla stessa organizzazione), al fine di evitare lo stazionamento e l’assembramento di persone adottando, sotto la propria responsabilità, misure organizzative affinché gli stessi ambienti siano impegnati solo per il transito;

f)	Indossare nelle zone di transito la mascherina chirurgica; 

g)	 Regolamentare l’uso dei servizi igienici in maniera tale da garantire il distanziamento interpersonale e di non utilizzare gli spogliatoi e le docce;

h)	 Comunicare alla Provincia e all’Autorità Scolastica uno o più nominativi di referenti responsabili dei comportamenti assunti dagli atleti/associati nei confronti delle regole vigenti nei plessi (distanziamento, percorsi, corretto utilizzo degli spazi, ecc.); 

i)	Assicurare dopo l’utilizzo la disinfezione delle attrezzature/attrezzi usati. Gli attrezzi/attrezzature che non possono essere disinfettati non verranno usati;

j)	Garantire la pulizia e disinfezione dell’ambiente, di attrezzi/attrezzature, delle superfici di gioco o allenamento nonché dei servizi igienici al termine dell’utilizzo. Nel caso in cui nella stessa giornata la palestra venga utilizzata da più Associazioni/Società, le suddette attività di pulizia e disinfezione saranno effettuate a cura degli utilizzatori al termine della propria sessione di allenamento. In questa ipotesi è previsto un adeguato lasso di tempo fra la fine di un allenamento e l'inizio del successivo in modo da consentire l'effettuazione delle operazioni di pulizia e disinfezione.
Le attività di pulizia e disinfezione sono effettuate da apposite ditte specializzate secondo le raccomandazioni del rapporto ISS COVID–19 n. 25/2020 e s.m.i. I prodotti da utilizzare sono conformi alle specifiche indicate dall'ISS e dalle Autorità sanitarie in materia di presidi medico chirurgici e biocidi;

k)	Tutti gli utenti seguiranno le seguenti indicazioni:
- non condividere borracce, bicchieri e bottiglie e non scambiare con altri utenti oggetti    quali asciugamani, accappatoi o altro;
- utilizzare in palestra apposite calzature previste esclusivamente a questo scopo;
	- riporre indumenti e oggetti personali dentro la borsa personale;
	- giungere in palestra indossando già la tenuta di allenamento;
 -  favorire il ricambio d’aria negli ambienti;
   
2)	Di possedere tutti i requisiti di moralità ed idoneità richiesti dalla vigente normativa per concludere contratto con la pubblica amministrazione;

3)	Di assumere ogni responsabilità civile e patrimoniale per eventuali dati che possono derivare a persone e cose dall’uso della palestra esonerando la Provincia di Imperia da ogni e qualsiasi responsabilità per i danni stessi;

4)	Di tenere sollevata e indenne la Provincia da tutti i danni sia diretti che indiretti che potessero comunque ed a chiunque (persone o cose) derivare in dipendenza o connessione della concessione dell’uso della palestra, manlevando la Provincia stessa da ogni e qualsiasi azione, pretesa, richiesta, sia in via giudiziale che stragiudiziale, che potesse comunque e da chiunque promuoversi in relazione all’attività sportiva pratica all’interno palestra e nelle sue pertinenze; 

5)	Di assumersi ogni responsabilità per danni alle strutture, eventualmente arrecati; 

6)	Di comunicare con la massima urgenza alla Provincia qualsiasi danno, malfunzionamento o anomalia dovesse essere riscontrata ai locali o agli impianti, al fine di consentire all’Amministrazione  Provinciale di intervenire alla risoluzione ed eventualmente sospendere l’uso della struttura ove necessario a garantire le condizioni di sicurezza;

7)	Di comunicare all’Amministrazione Provinciale ed all’Istituzione scolastica il verificarsi tra i gli atleti e/o i membri dello staff dell’Associazione sportiva di casi di positività dovuta al Covid- 19 e trasmettere il certificato attestante l’avvenuta sanificazione della palestra; 

8)	Di garantire il corretto e sicuro uso della palestra mediante proprio personale incaricato durante le ore di utilizzo;

9)	Di utilizzare la palestra rispettando rigorosamente i giorni e gli orari assegnati e nelle modalità previste dal presente Avviso;

10)	 Di non svolgere attività sportiva diversa da quella per la quale la palestra è stata concessa in uso e non utilizzare attrezzature che possano arrecare danno alle strutture ed agli ambienti;

11)	Di ammettere all’uso degli  impianti solo atleti/tesserati in possesso della certificazione medica di idoneità prevista dalla normativa vigente, assumendosi ogni responsabilità in merito;

12)	Di munirsi di specifica polizza assicurativa R.C.  per la copertura di danni che potrebbero verificarsi durante l’utilizzo della struttura;

13)	 Di rispettare le ordinanze contingibili ed urgenti di chiusura delle scuole emesse dal Comune sul cui territorio si trova la palestra;  

14)	 Che ogni comunicazione relativa all’utilizzazione della palestra dovrà essere inviata al congiuntamente all’Amministrazione Provinciale e all’Istituzione scolastica a cui è annessa la palestra.  

Allega alla presente:
o	Protocollo applicativo di settore emanato dalla Federazione di competenza dell’associazione/società/organismo sportivo; 
o	Fotocopia del documento d’identità in corso di validità.

										  FIRMA
									(Il legale rappresentante)