All. A)

MODULO DI ISTANZA E DI DICHIARAZIONI PER ISCRIZIONE NELL’ALBO DEGLI OPERATORI ECONOMICI DA INTERPELLARE PER PROCEDURE NEGOZIATE PER L'AFFIDAMENTO DI LAVORI PUBBLICI. 
indetto da Amministrazione Provinciale di Imperia

	Il sottoscritto _______________________________________ nato a ___________________________ il _____/______/_______ cod. Fiscale _________________________ e residente in __________________________________ via __________________________________ nella sua qualità di legale rappresentante dell'Impresa ___________________________________________ quale:
  ┌─┐
  └─┘ TITOLARE
  ┌─┐
  └─┘ PRESIDENTE DELLA SOCIETA'
  ┌─┐
  └─┘ SOCIO CON POTERE DI RAPPRESENTANZA
  ┌─┐
  └─┘ AMMINISTRATORE DELEGATO
  ┌─┐
  └─┘ PRESIDENTE DELLA COOPERATIVA
  ┌─┐
  └─┘ ----------------------------------------------------------

CHIEDE

l’iscrizione dell’impresa nell’albo delle ditte di soggetti idonei della Provincia di Imperia qualificati per l’esecuzione di lavori per le seguenti categorie con relative classi di importo1:
categoria _______________________ classe di importo     1 □   2 □     3 □      4 □
categoria _______________________ classe di importo     1 □   2 □     3 □      4 □
categoria _______________________ classe di importo     1 □   2 □     3 □      4 □
categoria _______________________ classe di importo     1 □   2 □     3 □      4 □
categoria _______________________ classe di importo     1 □   2 □     3 □      4 □
categoria _______________________ classe di importo     1 □   2 □     3 □      4 □
categoria _______________________ classe di importo     1 □   2 □     3 □      4 □	
e/o (eventuale): 
l’iscrizione nella sottosezione dell’Albo specificata all’art. 7 del relativo Regolamento approvato con atto di Consiglio Provinciale n. 5  del 2.3.2015.   

1   scegliere al massimo due classi di importo:
    classe 1 : fino ad € 150.000,00
    classe 2: da € 150.000,01 ad € 309.600,00;
    classe 3: da € 309.600,01 ad € 619.200,00;
    classe 4: da € 619.200,01 ad €1.000.000,00.

E DICHIARA

sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del precitato D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. per le dichiarazioni mendaci e falsità in atti ivi indicate:

1) che l'Impresa rappresentata e concorrente è denominata ______________
_________________________________________________  ha forma di:
  	┌─┐
  	└─┘ impresa individuale                             
	┌─┐
  	└─┘ società per azioni                                  

	┌─┐
  	└─┘ società a responsabilità limitata          
  	┌─┐
  	└─┘ società in accomandita semplice
  	┌─┐
  	└─┘ cooperativa
	consorzio:
	 ordinario    coop. Produzione lavoro	 coop. Imprese artigiane	 stabile
  	┌─┐
  	└─┘ altro ....................................................................
ha sede legale in _________________________ Via _____________________
Sede operativa (se diversa)  ___________________________ Via ____________________________
ha la seguente partita IVA  (P.IVA) _____________________________________
il seguente Codice Fiscale (C.F.)  _____________________________________
elegge domicilio per le comunicazioni previste dall'art. 79 del D.lgs n. 163/2006 e s.m.i.  in __________________________________ Via ________________________________________
indica il seguente indirizzo di posta elettronica _______________________________  o di Posta Elettronica Certificata ___________________________________________________ e il seguente numero di fax ________________________ al fine dell'invio delle comunicazioni di cui al sopracitato articolo;

2)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ________________________________ per le attività di ___________________________________
________________________________________________________________________________
E che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per i concorrenti con sede in uno stato straniero indicare i dati di iscrizione nell’albo o nella lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
n. iscrizione __________________________
data iscrizione ____________________ durata della ditta/data termine ________________________
forma giuridica ____________________________________________________________________
P. IVA: ___________________________ Codice Fiscale : _________________________________
che
l’Ufficio delle Entrate competente ha sede in: _______________________ 

che
i nominativi, le qualifiche, le date e luogo di nascita e residenza e C.F. dei seguenti soggetti: titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; soci o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di potere di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell’avviso (o in altro caso antecedente la data di invio della lettera di invito) sono: 
•	_________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) 
_________________________________________________ (luogo e data di nascita) 
_________________________________________________ (residenza)
_________________________________________________ (numero di codice fiscale)
•	_________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) 
_________________________________________________ (luogo e data di nascita) 
_________________________________________________ (residenza)
_________________________________________________ (numero di codice fiscale)
•	_________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) 
_________________________________________________ (luogo e data di nascita) 
_________________________________________________ (residenza)
_________________________________________________ (numero di codice fiscale)
•	_________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) 
_________________________________________________ (luogo e data di nascita) 
_________________________________________________ (residenza)
_________________________________________________ (numero di codice fiscale)
•	_________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) 
_________________________________________________ (luogo e data di nascita) 
_________________________________________________ (residenza)
_________________________________________________ (numero di codice fiscale)
•	_________________________________________________ (nome, cognome, qualifica) 
_________________________________________________ (luogo e data di nascita) 
_________________________________________________ (residenza)
_________________________________________________ (numero di codice fiscale)

3)	che non si trova  in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
4)	che non sussistono a proprio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del decreto legislativo n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del decreto legislativo n. 159/2011;

5) barrare l’opzione che interessa
	[ ] che non è mai stata pronunciata, nei confronti del sottoscritto, una sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto  penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti Comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1 direttiva CE 2004/18.
	[ ] che è stata emessa nei confronti del sottoscritto, sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto  penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, per i seguenti reati (specificare altresì  le condanne per le quali  il soggetto abbia beneficiato della non menzione)
….......................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
6) barrare l’opzione che interessa
	[ ]  di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
	[ ]  che, pur avendo violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55, é decorso un  anno dall'accertamento definitivo della violazione e la stessa è stata rimossa;	
7)	di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
8)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e di non aver commesso errore grave, nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
9)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
10)	che, ai sensi del comma 1-ter dell'articolo 38 del decreto legislativo n. 163/2006 e s.m.i. , non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10 dello stesso decreto per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
11)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti e di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso 
	l’INPS  Sede di 	  	…..........................................................	matricola n....................................
	l’INAIL Sede di	 	…...............................................	matricola n.….................................
	Cassa Edile Sede di	…............................................................	n. di iscrizione ...............................
	e di essere in regola con i relativi versamenti;
12)	barrare l’opzione che interessa
	[ ]	che la Ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68;  
	[ ]	che la Ditta non è assoggettata alla normativa di cui alla legge n. 68/1999; 
13)	di non essere stato sottoposto alle sanzioni interdittive di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, né ai provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 36 bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006 n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248;
14)	che ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i, non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10 dello stesso D.Lgs.  per avere presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
15)	di non trovarsi nelle cause di esclusione di cui all'articolo 38 comma m-ter del decreto legislativo n. 163/2006 e s.m.i. ;
16)	barrare l’opzione che interessa
	[ ]  di non essere a conoscenza della partecipazione alla procedura di gara di soggetti che si trovano, rispetto alla concorrente, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l'offerta;
	[ ]  di essere a conoscenza della partecipazione alla procedura di gara di soggetti, di seguito indicati, che si trovano, rispetto alla concorrente, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l'offerta autonomamente
	Denominazione        -             Sede
	____________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________
           ______________________________________________________________________           
	[ ] di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l'offerta autonomamente; 
17) di aver preso visione del Regolamento della Provincia di Imperia relativo all’istituzione Albo di soggetti idonei all’affidamento di lavori inferiori a un milione di euro, approvato con atto di Consiglio Provinciale n. 5  del 2.3.2015,  disponibile sul sito istituzionale dell’Ente “Amministrazione Trasparente” Sezione Bandi di gara e contratti – Avvisi pubblici aperti;
18) eventuale: di impegnarsi ad eseguire i lavori entro e non oltre n. 24 ore dalla richiesta dell’Ente come specificato all’art. 7 del sopra richiamato Regolamento;     
19)	barrare l’opzione che interessa
q Qualora il concorrente sia in possesso dell’attestazione SOA:
di essere in possesso dell’/ delle attestazione/i rilasciata/e da una SOA per la/e seguente/i categoria/e: “.................” “................................................................” classifica sino a euro .................................... .
	“.................” “................................................................” classifica sino a euro .................................... 
	“.................” “................................................................” classifica sino a euro .................................... 
	“.................” “................................................................” classifica sino a euro .................................... 
	“.................” “................................................................” classifica sino a euro .................................... 
	di cui all’allegato “A” al D.P.R. n. 207/2010 e s.m.i., in corso di validità alla data della richiesta di iscrizione nell'elenco, che documenti il possesso della qualificazione per l’esecuzione delle opere da realizzare .
(allegare foglio a parte nel caso in cui lo spazio non dovesse essere sufficiente)
oppure
q Qualora il concorrente NON sia in possesso dell’attestazione SOA (per lavori di importo inferiore o uguale a € 150.000,00):
	di aver eseguito direttamente, nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell'avviso, lavori riferibili alle lavorazioni ed attività ricomprese tra quelle elencate all’ allegato “A” al D.P.R. n. 207/2010 e s.m.i. e quelle indicate quali analoghe e comunque coerenti con la/e categoria/e e per l'/gli importo/i di seguito indicato/i;

CAT. O LAVORAZIONE ANALOGA	DESCRIZIONE  CAT. O LAVORAZIONE ANALOGA	IMPORTO LAVORI 	

			

20) di aver sostenuto per il personale dipendente un costo complessivo non  inferiore al 15%      dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell'avviso;
21) di avere la disponibilità di  adeguata dotazione di attrezzatura tecnica;
22) di aver preso visione del Codice di comportamento dei dipendenti della Provincia di Imperia, pubblicato sul sito internet istituzionale “Amministrazione Trasparente” Sezione Disposizioni generali-programma per la trasparenza e l’integrità e obbligarsi a rispettare e di far rispettare ai propri dipendenti e collaboratori, ai sensi dell’art. 2 comma 3, del D.P.R. 16.4.2013 n. 62 le norme comportamentali a pena di risoluzione del contratto in caso di violazione degli obblighi ivi previsti; 
23) di aver preso visione del Piano Anticorruzione per il triennio 2015/2017 - 1° aggiornamento,  pubblicato sul sito internet istituzionale “Amministrazione Trasparente” Sezione Disposizioni generali-programma per la trasparenza e l’integrità, approvato con atto di Giunta Provinciale n. 19 del 29.1.2015.

data : ............................, lì ....................................
	IL LEGALE RAPPRESENTANTE
	____________________________

N.B.: la firma del legale rappresentante dovrà essere:
1) autenticata nei modi di legge;
oppure
2) non autenticata, unendo in tal caso al presente modulo una copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore.

	Trattamento dei dati personali
	I dati personali relativi alle imprese partecipanti alla gara saranno oggetto di trattamento, con o senza ausilio di mezzi elettronici, limitatamente e per il tempo necessario agli adempimenti relativi alla gara (“Codice in materia di protezione dei dati personali”). Titolare del trattamento è il responsabile del procedimento. Si fa rinvio agli articoli e 7 e 13 del D. Lgs. 196/2003 circa i diritti degli interessati alla riservatezza dei dati. Si applicano le disposizioni recate dal D.P.R. 12.4.2006, n. 184.