Allegato A	
	
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
 DICHIARAZIONE UNICA

									Alla
PROVINCIA DI IMPERIA
									Viale Matteotti, 147
									18100 IMPERIA

Oggetto: indagine di mercato finalizzata all’acquisizione di manifestazione di interesse di cui all’avviso pubblico prot. 34374/2024 per la selezione di operatori da invitare a successiva procedura negoziata senza previa pubblicazione di un bando di gara per l’affidamento in concessione della gestione dei servizi di bar e piccola ristorazione riservati ai dipendenti della Prefettura, della Provincia, degli amministratori e rispettivi ospiti presso la sede della Provincia di Imperia in Viale Matteotti, 147- IM.

Il sottoscritto (precisare se legale rappresentante, procuratore o altro) …...............................................................................................................................................
nato a	….................................................................................................. il …………………..........................
in qualità di...........................................................................................................................................................
dell’Impresa..........................................................................................................................................................
con sede legale in  …...............................................................................................  Cap...................................
Prov. …............ Via/Piazza .................................................................................................................................
(eventuale) sede amministrativa in....................................................................... Cap................. Prov…........... Via / Piazza ….....................................................................................................................................................
Tel. …........................... Fax ………...........  PEC ............................................................................................
E-mail …………………………..…………………………... Codice fiscale................................................... Partita IVA………………………………………………………...
- letto, compreso e accettato l’avviso esplorativo per manifestazione di interesse relativo alla procedura in oggetto;
- tenuto conto che l’avviso è finalizzato unicamente ed esclusivamente ad individuare un numero sufficiente di operatori economici da invitare alla successiva procedura di affidamento mediante procedura negoziata senza previa pubblicazione di un bando di gara e che il medesimo e le conclusioni dell’indagine connessa con l’avviso non determina alcuna instaurazione di posizioni giuridiche o obblighi negoziali e non vincola in nessun modo la Provincia di Imperia.

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
a partecipare alla selezione di operatori economici da invitare a successiva procedura negoziata senza previa pubblicazione di bando di gara per l’affidamento in concessione della gestione dei servizi di bar e piccola ristorazione riservati ai dipendenti della Prefettura, della Provincia, degli amministratori e rispettivi ospiti presso la sede della Provincia di Imperia in Viale Matteotti, 147- IM.
CHIEDE
Di essere invitato come:
(compilare e barrare con una X la casella di riferimento)

•	Impresa Singola

•	Impresa Capogruppo di raggruppamento temporaneo (specificare se da costituire o costituito)
___________________________________________________________________________

•	Altra forma (specificare) ___________________________________________________

consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, nel caso di false dichiarazioni (ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000) 

DICHIARA
ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle conseguenze amministrative e delle responsabilità penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, previste dagli articoli 75 e 76 del medesimo Decreto e ai fini della partecipazione alla presente procedura 

•	di non incorrere nei motivi di esclusione di cui agli artt. 94, 95 e 98 del decreto legislativo n. 36/2023 e s.m.i.;

•	di non trovarsi in situazione interdittiva dalla contrattazione con le Pubbliche Amministrazioni e dalla partecipazione a gare;

•	di accettare l'utilizzo della piattaforma telematica di negoziazione della Provincia di Imperia ai fini della trasmissione di ogni comunicazione inerente al presente procedimento;

•	di essere consapevole che i dati raccolti saranno trattati, ai sensi del Reg. UE n. 2016/679/UE, esclusivamente nell'ambito del presente procedimento;

•	di possedere i seguenti requisiti:

REQUISITI DI PARTECIPAZIONE DI IDONEITÀ PROFESSIONALE
	Indicare il dato richiesto	
Iscrizione nel registro della C.C.I.A.A. per il settore di riferimento		

INDICA

i seguenti dati di cui all’avviso di manifestazione di interesse:

CRITERI	Indicare il dato richiesto	

Di avere un fatturato globale maturato nel triennio precedente almeno pari a € 300.000,00 (trecentomila/00) IVA esclusa, riferito agli esercizi finanziari 2021-2022-2023	     
        € _____________________,___

Di avere eseguito nell’ultimo triennio (inteso quale triennio antecedente a fare data dalla pubblicazione del presente avviso) servizi di ristorazione/bar analoghi per importi non inferiori a € 300.000,00 (trecentomila/00) IVA esclusa	
Attività svolta	
importo	
anno	

€_________	

	
€_________	

	
€_________	

	
€_________	

	

Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili in caso di dichiarazioni false e incomplete.

Data ……………………………………………

                                                                 Firma (digitale)
                                                                                                     ..………………………………………………