All. A)

Provincia di Imperia

Domanda per la concessione gratuita del Giardino Botanico “Oliveto della Garbella” e dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del  DPR 445/2000

Il sottoscritto_________________________________________________________,
CHIEDE
la concessione gratuita del giardino botanico denominato “Oliveto Sperimentale della Garbella”  di proprietà dell’Amministrazione Provinciale di Imperia sito in Imperia (Porto Maurizio) Salita Aicardi individuato catastalmente nel Comune censuario di Imperia Sez. H foglio 3 mappali 410/412/413/414/465/491/492/538 per un totale di circa mq. 14.507; l’area è dotata di un piccolo fabbricato rurale, di un impianto di irrigazione che si avvale di acque sorgive raccolte in pozzi e di n. 2 cisterne di capacità rilevante e di una serra.
1/A ▪  DATI ANAGRAFICI – Compili gli spazi                                                                                                                                                                ●	

Il/la Sottoscritto/a, *Cognome_________________________________*Nome______________________________ 
*Nato/a a ______________________________________________________________ il _____/______/___________

Provincia ___________________________  *Nazione ______________________________________________
*C.Fiscale  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__  *Cittadinanza ______________________________
*Residente nel Comune di ___________________________________________________________________
*Provincia  ___________________________________________    Codice Avviamento Postale __/__/__/__/__
*Indirizzo   __________________________________________________________________ * N° ____ /____

1/B ▪ RECAPITO TELEFONICO / E-MAIL   	
'   Telefono   ___________________  _      Cellulare                             _________________________ 7 Fax  _________________
 @ E-mail      ____________________________________ +  PEC ________________________________________

In qualità di Presidente / legale rappresentante del soggetto richiedente:

2  ▪ F DATI IDENTIFICATIVI DEL SOGGETTO RICHIEDENTE 	                                                                                                                 ▲	
*Denominazione  __________________________________________________________________________
*Con sede in: *Nazione _________________ *Comune di__________________________________________
*Provincia  __________________________________________    Codice Avviamento Postale   __/__/__/__/__
*Indirizzo   ___________________________________________________________________ * N° _____ /___
'   Telefono   __________________  _      Cellulare                             ________________________ 7 Fax  ___________________
 @ E-mail      ____________________________________ +  PEC   _______________________________________
*Partita I.V.A  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__  *C.Fiscale    __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__
* Iscrizione all’Agenzie delle Entrate n°____________________________________ del ____/____/________
* Iscrizione all’Albo delle Libere Forme Associative:
  ↓ (spuntare una ed una sola scelta)	
•		Il soggetto iscritto all’Albo	
•		Il soggetto non è iscritto all’Albo	
* Registro Imprese:
  ↓ (spuntare una ed una sola scelta)	
•		Il soggetto richiedente NON è iscritto al Registro Imprese	
•		Il soggetto richiedente è iscritto al Registro Imprese al n°___________ della C.C.I.A.A. di  __________	
3 ▪ RECAPITO CUI SI DOVRANNO INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA PRESENTE DOMANDA e SUCCESSIVE    ● 
* Denominazione  __________________________________________________________________________
*Indirizzo   __________________________________________________________________ * N° _____ /___
*Comune  ________________________________________________________________________________
Provincia ___________________________________________  Codice Avviamento Postale     __/__/__/__/__
*Indirizzo   ________________________________________________________________ * N° ______ /_____
@ E-mail      __________________________________ +  PEC   _________________________________________

Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali 
ai sensi dell’artt. 46 e 47, del D.P.R. 28/12/2000 n.445 
DICHIARA
4 ▪ TIPOLOGIA DEL SOGGETTO RICHIEDENTE                                                                                                                                      ●	
(spuntare una ed una sola scelta)
•	Pubblica amministrazione di cui all’art. 1 comma 2 del D. Lgs. 165/2001;
•	Istituto Scolastico
•	Associazione ________________________________________________________________________
•	quale soggetto singolo
•	quale Raggruppamento di imprese già costituito
•	quale Raggruppamento di imprese da costituire

5 ▪ Obblighi del Richiedente –	

a)	di impegnarsi alla realizzazione di quanto indicato nella proposta progettuale presentata. 
b)	di utilizzare gli spazi concessi per le finalità ed i tempi richiesti;
c)	di osservare i regolamenti, le disposizioni di legge, nonché tutte le norme attinenti alle attività che discendono dalla concessione e munirsi, ove previsto, a sua cura e spese, di licenze ed autorizzazioni;
d)	di garantire la conservazione ed il buon uso dei locali, delle cose e delle attrezzature in esso contenute, assumendosi l’onere di eventuali danni;
e)	di restituire tutto ciò che ha formato oggetto della concessione in uso, alla scadenza della medesima libero da persone e cose di proprietà del comodatario;
f)	di esonerare espressamente l’Amministrazione Provinciale di Imperia  da ogni responsabilità per danni diretti od indiretti che potessero derivargli da fatto doloso o colposo di terzi in genere;
g)	di assumersi la responsabilità di qualunque comportamento, evento o fatto che, durante lo svolgimento della propria attività, provochi danni a persone e/o a cose, che accada all’interno dei locali e delle loro pertinenze durante il periodo oggetto della concessione;.
h)	di assumersi, qualora ricorrano le condizioni, ogni onere e responsabilità legata alla figura del datore di lavoro ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 81/2008 e s.m.i.

A tal fine, consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali   ai sensi dell’artt. 46 e 47, del D.P.R. 28/12/2000 n.445 
DICHIARA
8  ▪  I ULTERIORI DICHIARAZIONI                                                                                                                                                              ●	

•	di non trovarsi in nessuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione ai sensi dell’articolo 80 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.;
•	 ai sensi dell’art. 53, comma 16-ter, del Decreto Legislativo 30 marzo 2001, n. 165, di non avere concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti provinciali, che hanno esercitato poteri autorizzativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni nei loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto;
•	di non trovarsi in nessuna delle ipotesi di conflitto di interessi previsto dall’art. 42 del D.lgs. n. 50/2016, come modificato e integrato dal D.lgs. n. 56/2017;
•	di essere a conoscenza e pertanto consapevole che operatori e collaboratori a qualsiasi titolo coinvolti sono tenuti ad osservare – per quanto compatibili – gli obblighi di condotta previsti nel Codice di Comportamento dei Dipendenti Pubblici, approvato con D.P.R. 16 aprile 2013, n. 62 e Codice Speciale di Comportamento dei dipendenti della Provincia di Imperia, approvato con deliberazione della Giunta Provinciale n. 305 del 12/12/2013, il quale è disponibile sul sito istituzionale di questa Amministrazione Provinciale al link http://trasparenza.provincia.imperia.it/disposizioni-generali/atti-generali/norme-disciplinari-codice-comportamento ;
•	di aver preso visione e di accettare integralmente tutte le condizioni previste nell’avviso e tutti i suoi allegati, di conoscere il luogo e di accettarne l’eventuale assegnazione nello stato di fatto e di diritto in cui si trova rinunciando sin d’ora ad ogni azione o pretesa nei confronti dell’Amministrazione Provinciale;
•	che non sussistono nei propri confronti l’assenza di sanzioni o misure cautelari di cui al Decreto Legislativo 8 giugno 2001, n. 231 “Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell'articolo 11 della legge 29 settembre 2000, n. 300” che impediscano di contrarre con la Pubblica Amministrazione  e dell’art. 67 del D. Lgs 06/09/2011 n. 159 (Legge antimafia);
DICHIARA  INOLTRE  DI  ESSERE  A  CONOSCENZA
9  ▪  I DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA -  legga attentamente                                                                                              ●	

•	dei contenuti del Regolamento per l’utilizzo del Giardino Botanico dell’olivo “Oliveto Sperimentale della Garbella” approvato con deliberazione C.P. n. 72  del 07/11/2016;
•	che sui dati dichiarati e contenuti nella presente domanda potranno essere effettuati, ai sensi dell’art.71 del D.P.R. n.445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite e confronti dei dati in possesso di altre Pubbliche Amministrazioni;
•	che l’Amministrazione Provinciale di Imperia, in sede di istruttoria, potrà esperire accertamenti tecnici ed ispezioni e ordinare esibizioni documentali;
•	che, ai sensi degli artt.75 e 76 del DPR n.445/2000, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ed inoltre chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
•	che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, alla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati nella presente domanda;
•	l’Amministrazione si riserva di effettuare controlli sia sulla documentazione presentata a corredo della domanda ai sensi del DPR 445/2000, sia nel corso dell’iniziativa.

10 ▪ N PRIVACY – Legga attentamente la nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003	
  Ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE 2016/679 (“GDPR”), si informa che:
a.	i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all’istruttoria della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati; 
b.	il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell’istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto (e-mail, cellulare, telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica;
c.	 in relazione al procedimento ed alle attività correlate, la Provincia può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa;
d.	 l’interessato può:
•	ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile;
•	avere conoscenza dell’origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici;
•	ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la rettificazione o l’integrazione dei dati;
•	opporsi, per motivi legittimi, al trattamento.
e.	Il Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Imperia, con sede legale in Imperia, Viale Matteotti 147. 
 E’ possibile trovare l’indicazione dei responsabili del trattamento nel sito www.provincia.imperia.it, alla apposita sezione.	

11 ▪ G ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati                     ●	
•	Proposta progettuale chiusa in apposita busta così come indicato all’art. 3 dell’avviso pubblico;
•	Attestazione presa visione dello stato dei luoghi;
•	Copia fotostatica del documento d’identità in corso di validità ;
•	Patto integrità dell’Amministrazione Provinciale;
•	 Statuto o atto costitutivo(non obbligatorio per gli Istituti Scolastici e/o Universitari);
•	Iscrizione all’Albo delle Libere Forme Associative (se esistente);
_____________________________________________________________________________	 	

12 ▪? FIRMA -  Apponga  la sua firma quale sottoscrivente del presente modello                                                                                                 ●	
Data di compilazione  _____/_____/_________
Luogo ___________________________                                        _________________________________
(Firma per esteso del sottoscrittore 1, 2, 3)     
(1) L’istanza deve essere firmata dal legale rappresentante del soggetto partecipante;
(2) nel caso di raggruppamenti temporanei ufficialmente costituiti la domanda deve essere sottoscritta dal legale rappresentante del soggetto capofila; 
(3) nel caso di raggruppamenti temporanei non ancora costituiti la domanda deve essere sottoscritta dai legali rappresentanti di tutti i soggetti aderenti che costituiranno i raggruppamenti. In caso di aggiudicazione, gli stessi operatori conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno di essi.