ALLEGATO A (IN BOLLO)

ISTANZA DI AMMISSIONE ALL’ASTA E DICHIARAZIONE UNICA

Alla
PROVINCIA DI IMPERIA
Viale Matteotti, 147
18100 IMPERIA

Oggetto:	Asta pubblica per l’alienazione del Compendio Immobiliare denominato “Ex Caserma dei Vigili del Fuoco” situato in Comune di IMPERIA, Via A. Delbecchi n. 13.

Il sottoscritto.............................................................................................................................................................
nato a	….......................................................................................................... il …...............................................
in qualità di …...........................................................................................................................................................
del soggetto concorrente............................................................................................................................................
con sede legale in …....................................................................................... Cap. …............................ Prov............
Via / Piazza...............................................................................................................................................................
(eventuale) sede amministrativa in …....................................................... Cap. …....................................Prov..............
Via  / Piazza….............................................................................................................................................................
Tel. ….......................... e-mail .............................................................. pec………………………………………………………….
Codice fiscale .......................................................... Partita IVA.................................................................................

dopo aver preso visione dell'avviso di gara e dei documenti complementari

CHIEDE

di essere ammesso a partecipare all’asta pubblica indicata in oggetto

•	in forma singola quale Persona fisica o titolare di impresa individuale
ovvero:
•	quale Legale rappresentante del seguente Soggetto:
…............................................................................................................................................................
ovvero:
•	quale Legale rappresentante di soggetto facente parte del raggruppamento temporaneo così composto:
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
con la seguente partecipazione  nel raggruppamento .................................................................................
ovvero:
•	quale Procuratore speciale (come da copia autenticata/originale allegata) di
…............................................................................................................................................................

A tal fine, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

a)	che il soggetto che dovrà acquistare l'immobile, i dati e qualifica di chi sottoscrive la domanda di partecipazione è:

➢	(se trattasi di società) che la Società è iscritta nel registro delle Imprese presso della Camera di Commercio,  Industria, Agricoltura e Artigianato di	ed attesta i seguenti dati:

Numero di iscrizione: ....................................................	
Data di iscrizione:......................................................	

Forma giuridica:	
…........................................................................................................................................	

i nominativi, le qualifiche, le date e luogo di nascita dei seguenti soggetti: titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; di un socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell'avviso d'asta pubblica
N.B. la presente dichiarazione dovrà essere prodotta da ciascuno dei soggetti riportati nella tabella sottostante

Cognome e Nome	Nato a	In data	Provincia	Carica ricoperta	

					

					

➢	(se trattasi di Società semplici, associazioni o soggetti non iscritti nel registro delle Imprese): denominazione o ragione sociale …................….......................................................................................................
sede legale …..............................................................................................................................
dati fiscali	generalità del sottoscrittore rappresentante legale e degli altri
eventuali legali rappresentanti  .................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

➢	(in caso di offerta in nome e per conto di terzi):
 dati anagrafici del sottoscrittore
…............................................................................................................................................... 
corredati dai dati anagrafici del soggetto sul quale ricadranno gli effetti dell'aggiudicazione
…..............................................................................................................................................., estremi dell'atto
notarile di conferimento della procura speciale ................................................................................ da allegare a pena di esclusione in copia conforme o in originale, per partecipare alla gara;

➢	specificazione se si tratta di offerta per persona da nominare	;
b)	di essere nel pieno e libero godimento dei diritti civili e di non trovarsi nelle condizioni di incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione di cui agli articoli 120 e seguenti della legge 24.11.1981 n. 689;

c)	che non sussistono a proprio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 6 del decreto legislativo n. 159/2011, o di una delle cause ostative previste dall'articolo 67 del medesimo decreto;

d)	(barrare l'opzione che interessa)
[ ] che non è mai stata pronunciata, nei confronti del sottoscritto, una sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono

sulla moralità professionale; né per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio;

[ ] che è stata emessa nei confronti del sottoscritto, sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, per i seguenti reati (specificare altresì le condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione) …..........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................;

e)	(se trattasi di persona giuridica) che la stessa non è assoggettata alla sanzione amministrativa dell’interdizione all’esercizio dell’attività o del divieto di contrattare con la pubblica amministrazione, di cui all’articolo 9 comma 2 lettera
c) del decreto legislativo 8 giugno 2001 n. 231;

f)	di non essere stato dichiarato interdetto, inabilitato o fallito e che a proprio carico non sono in corso procedure per la dichiarazione di alcuno di tali stati;

g)	(se trattasi di imprese individuali o società) che la stessa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo o qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione italiana e straniera e, che non è in corso alcuna delle predette procedure;

h)	di non trovarsi in una delle circostanze che, secondo la normativa vigente, costituiscono cause di esclusione dalla partecipazione a pubblici appalti;

i)	che non sussistono i divieti speciali di comprare di cui all'art. 1471 del Codice Civile previsti per gli amministratori e pubblici ufficiali;

j)	di non essere dipendenti della Provincia che si trovino coinvolti nel procedimento o che abbiano potere decisorio in merito;

k)	di non essere i professionisti ovvero i legali rappresentanti della ditta cui sia stato affidato l’incarico di valutare l’immobile;

l)	che non sussistono situazioni, anche potenziali, di conflitto di interessi, ai sensi della legge 190 del 6 novembre 2012 e si impegna a rispettare quanto disposto dal decreto del Presidente della Repubblica n. 62/2013 e dal codice di comportamento dei dipendenti della Provincia di Imperia;

m)	di avere preso esatta cognizione della natura dell’asta e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla stessa tali da consentire l’offerta;

n)	di aver preso visione dell'avviso d'asta e di essere a conoscenza dello stato di fatto e di diritto in cui si trova l’unità immobiliare;

o)	di aver preso visione dell’unità immobiliare e di conoscerne la consistenza;

p)	di impegnarsi a versare alla Provincia di Imperia, a pronta richiesta, senza muovere eccezione alcuna, il corrispettivo dell’acquisto con le modalità e i tempi previsti dall’avviso d’asta;

q)	di essere a conoscenza che nell'unità immobiliare potrebbero essere presenti masserizie e/o vecchi arredi, da sgomberare a propria cura e spese;

r)	di impegnarsi a mantenere l’offerta valida ed irrevocabile per 180 giorni dalla scadenza del termine di presentazione delle offerte, con facoltà di aderire all’eventuale richiesta di proroga della stessa;

s) il domicilio eletto …...........................................................................................................................................
l'indirizzo di posta elettronica certificata: …...........................................................................................................
altro l'indirizzo di posta elettronica …....................................................................................................................
prendendo atto che tutte le comunicazioni relative al procedimento di gara verranno trasmesse utilizzando la posta elettronica certificata.

Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili in caso di dichiarazioni false e incomplete.

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Avvertenza:
Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, numero 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità di tutti i soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un’amministrazione dello Stato).

Data  	

DICHIARANTE

Sig.  		FIRMA

in qualità di  	

Allegato: copia del documento di identità